Ознакомительная версия.
Обычно «свежая» синячковая сыпь имеет багрово-синюшный цвет. У каждого ребенка когда-то были синяки. Помните, как менялся их цвет? Примерно так же «цветут» синячковые элементы при некоторых заболеваниях. В результате распада кровяного пигмента цвет элементов меняется с постепенным переходом к синему, фиолетовому, пурпурному, желтому цветам.
Синячковые высыпания могут быть результатом нарушения свертывания крови – системы организма, обеспечивающей остановку, предупреждение кровотечений и сохраняющей циркулирующую кровь в жидком состоянии. В выполнении этих задач участвуют три звена – тромбоцитарное (тромбоциты – белые кровяные пластинки), плазменное и сосудистое. При воздействии провоцирующих факторов (инфекционные заболевания, назначение медикаментов, травмы, гиповитаминозы, радиация и др.) может наступить дисбаланс свертывающей системы. Он проявляется повышенной кровоточивостью, в частности синячковыми сыпями. Соответственно трем звеньям свертывающей системы крови выделяют три группы заболеваний, сопровождающихся синячковыми сыпями и кровоточивостью:
• тромбоцитопении и тромбоцитопатии (нарушения числа и функции белых кровяных пластинок);
• вазопатии (нарушения прочности кровеносных сосудов);
• коагулопатии (нарушения свертывания крови).
Наиболее распространены из этих заболеваний тромбоцитопении и тромбоцитопатии.
Как известно, синяки то и дело появляются у каждого ребенка. Но если вы обратили внимание, что у вашего ребенка синяки появляются без достаточного повода (вы берете ребенка за руку – синяк, он задевает бедром за мягкое кресло – синяк), это причина для беспокойства. Если к тому же у ребенка бывают беспричинные (не связанные с травмой) носовые кровотечения, а случайные царапины длительно не подсыхают, это уже серьезный повод для обследования. А если еще и мама является «недотрогой», то есть при малейшем прикосновении склонна к образованию синяков, то это уже диагноз. Все это симптомы, позволяющие предполагать нарушения тромбоцитарного звена гемостаза. Вам следует обратиться к врачу-гематологу.
Иногда для установления диагноза достаточно выявить в анализе крови значительное снижение числа тромбоцитов (нормальные значения 160–400 × 109/л). Это – тромбоцитопения. В других случаях при нормальном или даже повышенном количестве тромбоцитов они не вполне полноценны в функциональном отношении. Это – тромбоцитопатии. Наиболее информативный метод диагностики нарушения функции тромбоцитов – изучение их склеивания (агрегации) в ответ на действие некоторых стимуляторов: адреналина, тромбина, коллагена и др.
В случае подтверждения диагноза назначают препараты, способствующие улучшению функции тромбоцитов (дицинон, аминокапроновую кислоту, АТФ) в сочетании с приемом препаратов магния. Хороший эффект получают при применении фитотерапии (настоя крапивы, подорожника, стальника полевого). В тяжелых случаях тромбоцитопений назначают преднизолон. При отсутствии эффекта от лечения (кровотечениях и высыпаниях, продолжающихся долее 6 месяцев) решают вопрос об удалении селезенки, органа, в котором происходит разрушение тромбоцитов. Режим ребенка, возможность занятий спортом определяют с учетом выраженности проявлений заболевания.
Одним из частых проявлений тромбоцитопатий являются носовые кровотечения. Впрочем, они эпизодически могут возникнуть у любого ребенка безо всякого нарушения свертывающей системы: при травме носа, у «ковыряльщиков», во время гриппа и т. д. Но при тромбоцитопатиях кровотечения возникают без видимых причин, частые и очень обильные. Любое кровотечение следует своевременно остановить.
В случае носового кровотечения необходимо (это важно!):
• усадить ребенка. Нельзя запрокидывать его голову назад (как это иногда делают), так как при этом ребенок заглатывает кровь, кровотечение не прекращается, а контроль над ним утрачивается;
• сначала ребенок должен сильно высморкаться (при этом происходит рефлекторное сужение сосудов слизистой оболочки носа);
• в течение нескольких часов больше сморкаться не следует, так как образующиеся в месте кровотечения тромбы могут оторваться и кровотечение возобновится;
• на нос накладывают носовой платок, смоченный холодной водой, и крылья носа плотно прижимают к носовой перегородке на 3–5 минут;
• если кровотечение продолжается, ватный тампон смачивают 3 % раствором перекиси водорода, вводят его в ноздрю и снова прижимают к перегородке носа. Вместо тампона можно использовать специальную гемостатическую губку;
• если кровотечение не прекращается, вызовите скорую помощь, ребенку необходима тампонада носа, то есть плотное введение в носовые ходы марлевых тампонов.
Несколько иного рода кровоточивость характерна для васкулита.
В клинику обратилась мама с мальчиком 9 лет, у которого через 2 недели после ОРЗ вновь поднялась температура тела, появились боли в обоих коленных суставах и сыпь на ногах. При осмотре ребенка на коже передней поверхности голеней и тыльной поверхности стоп обнаружены высыпания, образуемые кровянисто-бугорковыми элементами размером 2–4 мм (пурпура). Сыпь располагалась симметрично, небольшое количество элементов сыпи располагалось на ягодицах. Коленные суставы были горячими на ощупь, слегка припухшими. Движения в коленных суставах сопровождались болезненностью. Мальчика госпитализировали с диагнозом «Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна – Геноха)». В анализе крови были выявлены выраженные воспалительные изменения, СОЭ ускорена до 30 мм в час. При наблюдении за ребенком в клинике сыпь сначала нарастала. Кровоизлияния становились багряными, но не «цвели», а на 2-й неделе заболевания стали постепенно угасать. Уменьшилась и отечность суставов, движения в них стали безболезненными. Через 3 недели мальчик полностью поправился. При дальнейшем наблюдении за ребенком рецидивов заболевания не было выявлено. Хотя в таких случаях через некоторое время возможна новая волна высыпаний.
Причиной кожных высыпаний в таких случаях является повреждение мелких сосудиков, происходящее вследствие их закупорки тромбами, образованными на участках сосудистых стенок, поврежденных иммунными комплексами. Это приводит к разрыву закупоренных мелких сосудов и небольшим кровоизлияниям в ткань.
В процесс могут вовлекаться микрососуды не только кожи, но также суставов, желудочно-кишечного тракта и почек. Высыпания, подобные кожным, в этих случаях образуются на оболочках суставов, на брюшине, в почках. Поэтому при геморрагическом васкулите наряду с кожными высыпаниями возможно появление болей и припухлости суставов (чаще коленных и голенностопных). Иногда появляются интенсивные приступообразные рецидивирующие боли в животе. Может развиться кровавая рвота, появиться стул с примесью крови. В ряде случаев моча приобретает мутно-красноватый оттенок, возможно появление отеков на лице, ногах. Эти симптомы чаще сочетаются с кожной сыпью, но иногда предшествуют ее появлению. Появление любого из упомянутых симптомов – повод для вызова домой врача.
Лечение больных с васкулитом проводят в условиях стационара. Больные нуждаются в строгом постельном режиме не менее трех недель, отменяют медикаменты, на фоне которых возникла пурпура. Назначают щадящую гипоаллергенную диету (см. гл. 4). Если геморрагический васкулит развился на фоне или после перенесенной инфекции, назначают антибиотики. Целесообразен прием антигистаминных препаратов (зиртека, кларитина), а также препаратов, укрепляющих сосудистую стенку: рутина, аскорбиновой кислоты, пантотената кальция. Имеется положительный опыт применения препаратов, уменьшающих образование тромбов (антиагрегантов): курантила в сочетании с аспирином. Используют средства, активирующие растворение кровяных сгустков (компламин, теоникол и др.). При высокой активности процесса назначают преднизолон совместно с антисвертывающим средством гепарином (фраксипарином). Бо́льшая часть заболевших детей при своевременном лечении выздоравливают в течение 1–2 месяцев. Но примерно у половины заболевших заболевание рецидивирует в течение нескольких лет. У 1–2 % детей формируется хронический гломерулонефрит. После заболевания в течение 2 лет ребенку не делают прививки.
Еще одну группу заболеваний с кровоточивостью составляют коагулопатии, для которых характерна не столько синячковость, сколько кровоизлияния.
В тех случаях, когда у ребенка после минимальных травм появляются обширные болезненные, напряженные кровоизлияния в мягкие ткани и суставы, предполагают дефект свертывающей системы крови – коагулопатию.
Свертывающая система крови включает много компонентов (только основных – 13). Дефицит любого из них приводит к тому или иному нарушению процесса свертывания крови. Среди коагулопатий около 80 % приходится на гемофилии.
Ознакомительная версия.
