1. Грибковое поражение. Изначально оно касается только кожи – особенно кожи стоп. Грибком можно заразиться в большинстве заведений и мест общественного пользования, где сама собой подразумевается постоянная высокая влажность и не подразумеваются высокие стандарты дезинфекции. К таким местам относятся общественные душевые, бани, сауны, бассейны, водные аттракционы и пр. Грибок очень заразен, однако у большинства людей кожа стоп обладает достаточной сопротивляемостью, чтобы отразить большую часть попыток заражения. Ему подвержены люди с ослабленным иммунитетом, патологиями кожи, привычкой к тесной, жаркой обуви, синтетическим носкам, низкими стандартами личной гигиены.
Если у нас ничего этого нет, едва ли у нас дерматомикоз – варикоз вероятнее. Однако при всем сказанном нам не следует забывать: уже поразивший стопу грибок распространяется по кожным покровам вверх с фантастической легкостью и быстротой. Тому изрядно способствует наша собственная привычка мыть одной мочалкой все тело, касаться пальцами и ногтями рук сначала зудящих стоп, затем – других участков кожи. Нити мицелия попадают из-под ногтей на здоровые участки, и размножение начинается в новом месте.
При этом, несмотря ни на какие «классические» описания вида кожи, пораженной грибком, следует особо подчеркнуть, что выглядеть эта «грибница» может по-разному. Внешний вид колонии сильно зависит и от типа грибка (их несколько – просто результат один, и медицина их не различает), и от типа кожи. Более того, он может изменяться даже в зависимости от средств, которыми мы с ним боремся, и того, насколько новая среда обитания комфортна для него. Иными словами, грибковое поражение, распространившееся на голени, нередко очень схоже с коричневой шелушащейся «коркой» варикозного расширения. А если еще учесть, что грибок в ряде случаев (ВИЧ, сильно ослабленный иммунитет) распространяется на сосуды и внутренние органы, обычная сауна может «наградить» нас даже узлами с неменьшей степенью сходства.
2. Локальное инфицирование, полученное путем малозаметной травмы кожи или укуса насекомых. Мы привыкли думать, что эпизоду инфекции такого рода всегда предшествует повреждение кожи. То есть явление, которое мы обязательно заметим и которое объяснит нам скорое появление воспаления. Конечно, инфекции верхних дыхательных путей или внутренних органов происходят совсем иначе. Но момент, когда могло произойти заражение тканей конечности, мы пропускаем редко.
Тем не менее не стоит забывать: инфекция может проникнуть даже через место расчеса или полость, которая образуется после прорыва мозоли на стопе. Мы замечаем травму, только когда она относительно велика или болезненна. А это – начиная от мозоли и царапины. Тем более мы не привыкли к мысли, что нас может заразить чем-либо муха, комар или другое жалящее насекомое наших широт. В теории нам известно, что они переносят ряд возбудителей, но на практике заражение через укус происходит нечасто. Оттого, когда нас кусает насекомое, мы склонны ожидать скорее припухлости и боли, чем воспаления да еще с очагами изъязвления.
Разумеется, особенности наших личных представлений фактов реальности не касаются. Потому возникновение одного/нескольких очагов инфекции в месте, где нас кто-то укусил два-три дня назад, – явление редкое, но не исключительное. Ткани сосудов подвержены заражению ничуть не меньше любых других. Плюс, из-за постоянной нагрузки на ноги все время, пока мы пребываем в вертикальном положении, они сами склонны припухать в местах травм. Более обширные отеки на ногах в местах удара, ранения и пр. – это не патология, а нормальное явление. Такое наблюдается решительно у всех людей мира. Оттого крупные волдыри от комариного укуса на руке и ноге уже через несколько часов выглядят совершенно по-разному.
А для нас все это означает, что, в зависимости от характера травмы и/или инфекции, мы пусть и редко, но можем оказаться лицом к лицу с явлениями, очень похожими на варикоз. Да, наступивший спонтанно, очень быстро и только на одной конечности из двух. Все эти аргументы должны натолкнуть нас на мысль об ошибке. Но, естественно, наши аналитические способности в тот момент будут сильно зависеть и от объема знаний, и от способности сосредоточиться, и от степени занятости на работе.
3. Последствия травм и часто их лечения. В основном речь идет о вывихах, переломах, растяжениях и разрывах сухожилий либо связок ближайших к подозрительному очагу суставов. Как известно, неосложненный вывих к делу не относится: когда нам его вправят, отек сохранится в течение нескольких часов. Зато после от инцидента не останется даже следа. А вот если налицо травма более обширная или требующая длительного лечения, мы можем столкнуться с необходимостью длительной и полной неподвижности конечности. Типичный для таких случаев метод лечения – наложение шины либо гипса.
Как мы понимаем, несколько месяцев неподвижности сказываются на кровообращении в области наложения фиксатора наихудшим образом. Под фиксирующей повязкой могут образовываться и отеки, и поражения кожи, и тромбы. Тем более часто в этой области возникают явления, не только схожие с варикозом внешне, но и очень близкие к нему по сути. Оттого нам следует быть готовыми обнаружить у себя очаг варикозного расширения «во всей красе» там, откуда хирург только что снял гипс. Отличие варикоза как системного явления от его проявлений в данной конкретной области состоит в том, что локальные проявления следует лечить совсем иными способами. По возможности – путем исключительно местных манипуляций.
4. Гангрена. Что это такое, мы знаем: гангреной называется процесс гнилостного распада – некроза тканей тела. В области гангренозного очага с одинаковой скоростью разрушаются мышцы, соединительные ткани, кости, нейроны… Она может наступить по двум причинам. Первая состоит в том, что к определенному участку тканей тела полностью прекращается приток крови. Совершенно очевидно, что это происходит в результате тромбоза вен или артерий, если ситуация по каким-то причинам затянется дольше чем на 3 суток. А также сравнительно редкого сценария острого спазма сосудов в этом месте.
Как правило, в последнем случае речь идет об аномальной реакции центральной нервной системы на обморожение или удар, боль, вызванную другими факторами, стресс и пр. Еще реже доступ крови прекращается в результате разрастания тканей рядом с сосудом или самой стенки сосуда. В большинстве случаев, хотя далеко не всегда, разрастание оказывается злокачественным. Так или иначе, некроз, вызванный прекращением кровотока, называется эндартериитом облитерирующим или спонтанной гангреной.
Кроме явления с таким сложным названием существует и вторая причина – истинная гангрена. Она вызывается анаэробными бактериями. То есть является одним из вариантов инфекции, но инфекции необычной. Разница между аэробами (большинство возбудителей инфекции) и анаэробами даже не в том, что одним обязательно нужен кислород для дыхания и деления, а другим – нет. Она в том, что последние активнее и чаще поражают глубоко залегающие ткани тела. Аэробные бактерии склонны ограничиваться поверхностными тканями потому, что доступ в глубинные для них затруднен дефицитом воздуха. Кроме того, с ними проще бороться лейкоцитам, которые связывают бактерии именно для того, чтобы «перекрыть им кислород» – в расчете, что после этого они погибнут.
С анаэробами этот ход, естественно, не срабатывает, и размножаться они могут даже в тканях, почти не нуждающихся в кислороде (как, например, зрелая часть любой кости). Эта же самая способность анаэробов размножаться в любых условиях сильно затрудняет создание эффективных антибиотиков против них. Таким образом, гангрена сейчас, как и несколько веков назад, лечится, в сущности, только одним способом – хирургическим.
Гангренозными являются все поражения, которые образуют периодически или постоянно открытые свищи. Из их числа многие проктиты, стоматиты, мастопатии. Словом, все поражения, при которых проводится резекция (удаление) свища и тканей вокруг него, а также назначается длительный курс антибиотиков. Если гангренозное поражение затрагивает конечность, ее удаляют со значительным запасом выше очага поражения. Это нужно, чтобы гарантировать отсечение всех задетых возбудителем тканей и предотвратить рецидив.
Известно, что свищи имеют тенденцию образовываться снова – спустя некоторое время по окончании курса антибиотиков. Рецидив свища – явление хоть и закономерное, но опасное, с плохим прогнозом. Ведь мягкие ткани тела – это не конечность, которую можно удалить без угрозы для жизни. Если у хирурга не получилось удалить достаточное для остановки инфекции количество тканей в первый раз, во второй раз там, вполне возможно, удалить не получится больше ничего. А это значит, что после повторного образования свища пациент сможет бороться с распространением гангрены ровно столько, сколько ему позволят сдерживающие процесс антибиотики. Потому рецидив, не подлежащий новой резекции, при всех достижениях современной фармацевтики обычно дает пациенту срок 5–7 лет.
