Калифано был еще более откровенен. «CaBIG была мощной, передовой технологией, – говорит он, – но ее разработчики не имели ясного представления, как она будет использоваться. Это была классическая ситуация, когда телегу поставили впереди лошади. Вместо того чтобы насущные биологические проблемы определяли необходимое техническое обеспечение, у нас была развитая технология, ожидающая, когда появятся проблемы».
Главными недостатками оказались отсутствие независимого внешнего контроля, а также тот факт, что в бюджете сети не было предусмотрено средств на обучение работе с ней. Люди, которые могли бы воспользоваться информацией, представленной в caBIG, не умели ей пользоваться. «Эта система показала, что она не может помочь исследователям в их работе», – говорит Калифано. Технология распределенных вычислений продемонстрировала, что усложняет, а не упрощает обмен данными между исследователями. Гигантские суммы были потрачены на оплату внешних консультантов, у которых было недостаточно опыта и знаний в области клинической медицины. Вдобавок сложная многоуровневая система управления и привлечение дорогостоящих консультантов создали барьер между исследовательским сообществом и руководством caBIG.
В декабре 2011 года руководитель caBIG подал в отставку, и NCI заявил, что планирует пересмотреть подходы к работе проекта. Концепция ускорения обмена данными и их интеграции остается открытой, но методы для продолжения этой работы должны быть улучшены. Однако на сегодняшний день мы остались на том же самом месте, что и 10 лет назад, и недостаток адекватной информационной структуры все так же препятствует нашим усилиям достичь необходимых знаний. Калифано очень сожалеет об этом: «Если говорить об онкологии, то мы пытаемся построить Боинг-747 с помощью счет».
Изъяны клинических испытаний
Хорошие лекарства появляются в результате клинических испытаний, во время которых многообещающие научные открытия проверяются на организме человека. Национальный институт злокачественных новообразований обычно проводит самые крупные клинические испытания через Программу объединенной группы по проведению клинических исследований. В этой группе состоит 24 000 исследователей из 3100 институтов и ежегодно задействуется 25 000 пациентов. Этот важный инструмент онкологической службы срочно нуждается в глубокой реорганизации. В 2010 году Институт медицины выступил с заявлением, что нынешняя структура «достигла состояния кризиса… Если система клинических испытаний не повысит свою эффективность и продуктивность, поступление новых противоопухолевых лекарств на рынок будет отложено и жизни пациентов окажутся подвергнуты неоправданной угрозе». В докладе также подчеркивалась крайняя необходимость структурных изменений.
Одним из слабых мест, согласно докладу, является «чрезмерно длительный процесс» организации, анализа и начала клинических испытаний, занимающий годы между принятием намерения к осуществлению и регистрацией первого пациента. Не создано соответствующих механизмов отбора и постановки приоритетов, чтобы гарантировать наиболее перспективным испытаниям более быстрое продвижение. Длительные задержки с началом испытания вызывают трудности с набором пациентов в группы для исследования. В конечном счете, только около 60% клинических испытаний под эгидой NCI доводятся до логического завершения и публикации результатов, «что является непростительной тратой человеческих и финансовых ресурсов», – говорится в докладе.
Еще одна проблема – недостаточное финансирование клинических испытаний. Недостаток средств неизбежно вынуждает исследователей искать дополнительные источники финансирования, которыми часто выступают фармацевтические компании, что привносит элемент предвзятости в испытания и создает конфликт интересов. Вдобавок ко всему, врачи не имеют стимулов для вовлечения пациентов в свои испытания, а пациенты часто несут расходы, не покрываемые страховками.
Для реорганизации «неэффективной и громоздкой» системы Институт медицины предложил консолидировать силы в области клинических испытаний путем усиления сотрудничества и повышения финансирования, выработки приоритетных направлений для исследований, ускорения запуска и проведения испытаний. Институт медицины также призвал к развитию новых подходов и новых технологий в создании и проведении клинических испытаний, а также к более широкому охвату пациентов для проведения исследований, с обязательной компенсацией их затрат на лечение. «В совокупности реализация рекомендаций, представленных в докладе, ускорит согласование новых методик лечения, увеличит количество новых открытий и подхлестнет процесс перехода полученных знаний в новейшие методики лечения онкологических заболеваний».
Будем надеяться на это. Сможет ли NCI на деле реализовать рекомендации в отношении клинических испытаний, покажет время. Но сообщество онкологов, как мне кажется, отнеслось к этим рекомендациям со всей серьезностью. Через год после доклада Американское общество клинической онкологии совместно с Институтом медицины провело семинар для проверки выполнения поставленных NCI задач. И проведение таких семинаров будет регулярным. Сообщество врачей и правительственные чиновники должны поддержать рекомендации Института медицины и внимательно следить за их выполнением.
...
Слишком часто случается, что клинические испытания не дают четкой картины, кому из пациентов лекарство помогло, а кому навредило. Однако от этих знаний напрямую зависит успех персонифицированной терапии. Если из клинических испытаний не извлекается сведений такого рода, мы не сможем четко определить, для кого предназначены эти лекарства.
Мы видели, что может произойти после лицензирования лекарства в FDA на примере моноклонального антитела цетуксимаб в 2004 году. Лекарство давало очень незначительные результаты в отношении рака прямой и ободочной кишок, для лечения которого и было создано. Действие цетуксимаба основано на связывании белка, который в избытке продуцируют многие злокачественные опухоли, что, как предполагалось, обуздает рост и деление раковых клеток. После того как цетуксимаб был одобрен, исследователи обнаружили, что препарат может представлять опасность для пациентов с генетической мутацией, известной под названием KRAS. А такие пациенты составляют 40% всех заболевших раком толстого кишечника.
Через 5 лет после того, как цетуксимаб вышел в продажу, Американское общество клинической онкологии рекомендовало врачам проводить исследования всех больных метастазирующим раком толстого кишечника на наличие у них KRAS-мутации и избегать назначения лекарств подобного типа таким больным. Но к тому времени, как сообщает журнал Clinical Cancer Research, более 100 000 пациентов с KRAS-мутацией уже «получили бесполезную и потенциально для них опасную терапию» .
«Прежде всего необходимо было узнать, что не все раки толстого кишечника одинаковы, – говорит доктор Джон Маршалл из больницы при университете Джорджтауна, и его слова применимы к любой злокачественной опухоли. – Мы должны приложить все усилия к тому, чтобы не «прогонять» всех пациентов через экспериментальные лекарства, а решить вопрос, какие экспериментальные лекарства на каких пациентов действуют».
Необходимо провести исследования, которые ответят на вопрос, какие онкологические больные нуждаются в химиотерапии. Доктор Маршалл говорит, что хирургическим путем излечивается 75% пациентов со 2-й степенью рака толстого кишечника. Из оставшихся 25%, которым оперативное лечение не помогло, только у 3–5% пациентов химиотерапия будет эффективной. Но, так как мы не знаем причин такого распределения, почти все пациенты с раком толстого кишечника будут подвергнуты процедуре химиотерапии. То есть мы будем «назначать терапию, которая в 95% случаев будет неэффективной, для того чтобы найти от 3% до 5% пациентов, на которых она действует», – говорит Джон Маршалл.
Создав банк образцов опухолей, куда врачи будут посылать пробы всех опухолей толстого кишечника на 2-й стадии, мы смогли бы определить их молекулярные профили, что дало бы возможность произвести их классификацию и проводить адекватное лечение. Но, создав такой банк, мы встретимся с серьезной проблемой: с законами о неприкосновенности частной жизни, которые на текущий момент мешают обмену медицинских данных.
Но, даже если нам удастся решить эту проблему, перед нами возникнет препятствие в виде закона об обеспечении доступности и подотчетности в медицинском страховании (HIPAA), который требует разрешение от каждого из пациентов на разглашение любой информации о его здоровье.
Все эти препятствия затрудняют концентрацию знаний, и это означает, что многие важные исследования либо не проводятся, либо проводятся на данных, собранных в других странах. «HIPPA ужасный закон в отношении исследовательских перспектив, – говорит доктор Маршалл. – Я понимаю важность частной жизни, но нам следует быть поумнее и преодолеть это препятствие». Одним из путей для этого мог бы стать закон, проведенный через Конгресс, который бы позволил беспрепятственно собирать данные пациентов в государственный фонд на основе их анонимности.
