Андрей Ермошин
Геометрия переживаний. Конструктивный рисунок человека в психотерапевтической практике
Андрей Ермошин
Геометрия переживаний. Конструктивный рисунок человека в психотерапевтической практике
Обратная связь
Точная диагностика исходного состояния пациента в начале лечения, получение устойчивой обратной связи от организма в процессе работы с ним, возможность отслеживать результаты терапевтических усилий по завершении психотерапевтической работы являются принципиально важными условиями эффективной работы психотерапевта. Это залог успеха и других специалистов, работающих с людьми. Не менее важно отслеживание динамики и в процессе саморегуляции человека.
К уже устоявшимся способам исследования исходного состояния и слежения за динамикой относятся:
1) клиническая беседа , в которой специалист выявляет жалобы пациента, его представления о собственной проблематике, историю жизни и болезни, уже опробованные им способы решения проблем и др. информацию, полезную для организации и ведения терапевтического процесса;
2) исследование особенностей телесного сложения пациента с целью определения его психической конституции;
3) анализ поз, мимики, характера дыхания и других внешних проявлений внутренней жизни человека с целью определения текущего психического состояния пациента, выявления наиболее значимых тем для работы;
4) интуитивное чувствование специфики состояния пациента по характеру его «светимости» и по самоощущению исследователя в поле пациента;
5) использование аппаратных средств получения обратной связи от организма пациента («Полиграф» и др. технические устройства);
6) использование известных психологических тестов (опросники, цветовой тест и др.)
7) другие методы.
С освоением каждого из методов получения обратной связи от организма пациента психотерапевт делается все более способным адаптировать свои терапевтические усилия к потребностям целительного процесса организма, осознанно и целенаправленно участвовать в нем.
Дифференциальная и комплексная диагностика
На начальном этапе работы особенно актуальна дифференциальная и комплексная диагностика состояний, близких по своим проявлениям, но имеющим разную этиологию.
К числу состояний, требующих дифференциации, относятся следующие:
1) психотические состояния эндогенной и экзогенной природы (психиатрическая патология, – компетенция психиатра);
2) « психопатические », связанные с динамикой различных конституционально-генетических складов, акцентуаций личности («пограничная» психиатрическая патология, – компетенция психиатра);
3) невротические , ситуационно обусловленные реакции, состояния, развития (собственно «психотерапевтическая» патология, связанная с переживаниями, с «психогенией», – компетенция психиатра-психотерапевта);
4) состояния вертеброгенные, зависящие от состояния позвоночника, от импульсации проблемных межпозвоночных дисков и других частей позвоночно-двигательных сегментов (вертебральная патология, сосудистый фактор, – компетенция мануального терапевта, невропатолога-вертебролога);
5) состояния нейрогенные: зависящие от состояния нервной системы как материального носителя психики (дисметаболические состояния, дисциркуляторные расстройства, органическое поражение ЦНС различной природы, – неврологическая патология, компетенция невропатолога);
6) состояния висцерогенные, зависящие от состояния конкретных органов и систем: пищеварительной, сердечно-сосудистой и др. (терапевтическая патология, – компетенция терапевта);
7) состояния другой природы;
8) состояния сочетанной природы.
Относясь к разным нозологическим классам, эти состояния могут проявлять себя в ощущениях, в жалобах пациента сходным образом, что может создавать трудности в различении их и в назначении адекватного лечения.
Многомерность
Следует отметить, что искусство не только дифференциального, но и комплексного диагноза с давних пор ценится и в общей медицине, и в психиатрии. Мультидименсиональный , т. е. многомерный взгляд на человека, умение вычленять в составе одного состояния влияния многих факторов отличает истинно клинический врачебный подход. Ю. Каннабих в своей «Истории психиатрии» (1929) так описывает положение дел на начало XX столетия: «Каждый психоз рассматривается как составное целое, явившееся результатом взаимодействия множества разнообразных моментов совершенно различного порядка: эндогенных, экзогенных, психических, элементарно-соматических, функциональных и органических; все это приводит к необходимости сложного диагноза, – диагноза многих измерений» («mehrdimensionelle Diagnose») (Каннабих Ю., 1994). Искусство дифференциального и комплексного диагноза остается ценным и по сию пору.
Объемное видение проблематики призвано обеспечить комплексный подход к решению проблем пациента и помочь избежать односторонности, «фельдшеризма» в терапии.
«Все болезни от нервов», т. е. от переживаний, – такого рода фразы можно услышать в быту. Аналогичны этой фразы: «Все болезни от позвоночника», «Все болезни от неправильного питания», «Все болезни от плохой «экологии». И это далеко не полный перечень причин «всех» болезней. Автору представляется важным, чтобы профессиональное психиатрическое, психотерапевтическое и психологическое сообщество сохраняло свой высокий профессиональный уровень и не скатывалось на такое «народное» мышление в осмыслении причин расстройств.
Практика показывает, что одностороннее лечение (только психиатрическое или только психотерапевтическое, или только неврологическое и т. д.) без учета участия всей суммы этиологических факторов, сформировавших итоговое состояние пациента, зачастую приводит к прогрессирующей дезадаптации пациента, к инвалидизации его, тогда как комплексный подход к решению проблем значительно повышает шансы на возвращение страдающего человека к нормальной жизни.
С учетом вышесказанного, любые возможности дифференциальной и комплексной диагностики состояния пациента оказываются чрезвычайно ценными.
Не менее важным бывает быстро и точно выйти на актуальный мотив в работе с пациентом в ситуации, когда он предъявляет массу разнообразных жалоб или, наоборот, не знает, что предъявить к работе.
Значимой является также возможность получения устойчивой обратной связи от пациента в процессе работы с ним и по окончании последней.
Известные инструменты
Известные инструменты дополнительной психодиагностики, опросники, в частности, отличаются зачастую громоздкостью, малой информативностью, требуют значительных затрат времени и средств. Те методы экспресс-диагностики, которые часто используются в психиатрии (толкование пословиц, обратный счет по Крепелину и др.), не всегда позволяют провести тонкую дифференцировку состояний в рамках пограничной психической патологии. Существующие рисуночные проективные тесты отличаются относительно малой формализуемостью результатов, требуют значительных затрат времени для получения данных и их обработки.
Конструктивный рисунок человека (КРЧ), тест, занимающий не больше минуты на его выполнение, может стать хорошими подспорьем в решении означенных задач.
Автор задания
Автор данной работы благодарит судьбу за состоявшееся в 1991 году его знакомство с В.В. Либиным, который поделился информацией о возможности использовать столь эффективное задание как КРЧ (на фото встреча в 2005 году, В.В. Либин – справа).
Он благодарит автора тестового задания и за его идеи по возможному толкованию некоторых конфигураций рисунка. При этом автор данного исследования придерживается собственных представлений, не разделяет ряд предположений, сделанных авторами задания. Автор данной работы склоняется к «энергетическому», композиционному толкованию рисунков, основывающемуся на результатах его исследований самоощущения человека, и склонен меньшее значение придавать подсчету элементов разной геометрической формы, использованных испытуемым при создании рисунка, как это делают авторы задания. Более детально различие в концепциях толкования теста будет рассмотрено ниже.
Задание
Именно с 1991 года началось авторское исследование возможностей этого теста. Задание формулируется следующим образом: «Нарисуйте символическую фигурку человека из квадратиков, кружков и треугольников, а количество элементов в фигурке – 10. Вытягивать элементы, увеличивать или уменьшать их, накладывать друг на друга разрешается» [1] . В ряде случаев пациент может получить дополнительное пояснение: «Фигурка – одна, соотношение количества элементов прямоугольной, округлой и треугольной формы – произвольное; единственное, что фиксировано – это общее количество элементов в фигурке, оно равно 10-ти». Эти формулировка близки к формулировке задания Либиных, хотя и не повторяют их буквально. Для сопоставимости результатов было сохранено главное: количество элементов и исходные геометрические формы. К заданию нами было добавлено определение возраста персонажа. «Подпишите возраст человека, который получился на рисунке». В случае если спонтанно нарисовался «робот» или животное, предмет, предлагаем определить его возраст «если бы он был человеком». «Сколько ему лет по человеческим меркам?» В ряде случаев испытуемому предлагается раскрасить рисунок фломастерами и проградуировать цвета по шкале приятности-неприятности, как это делается в тесте Люшера (авторские модификации метода). На практике последнее делается редко, поскольку занимает дополнительное время и информация, получаемая таким путем, бывает уже избыточной.
