развитии плода, то ребенок не родится с каким-либо уродством. Если мать во время беременности не станет носить тугого корсета (к счастью, в наше время их практически никто не носит, не то что в XVII–XIX веках), то ребенок не родится с деформацией черепа или какой-то другой части тела, а то и всех частей сразу.
Наследственные заболевания проявляются вне зависимости от влияния среды, поскольку они обусловлены нарушениями в генетическом аппарате клеток. В ряде случаев условия среды могут влиять на выраженность наследственного заболевания, но они не могут обусловливать его возникновение. Наследственное заболевание может диагностироваться во внутриутробном периоде или в момент рождения, вот почему наследственные болезни на бытовом уровне отождествляют с врожденными. На первый взгляд вроде бы одно и то же, а на второй, то есть профессиональный, – огромная разница. Развитие врожденного заболевания можно предупредить без воздействия на геном.
Символ медицины – змея, обвивающая ножку чаши или посох самого Эскулапа. Но вполне можно было бы сделать символом и женщину, держащую в руках весы наподобие Фемиды. Только без повязки на глазах, разумеется.
При чем здесь весы? О, их можно «обыграть» двояко. Во-первых, любое заболевание в широком смысле слова является нарушением баланса, установленного природой. Во-вторых, медицина, как практическая наука, представляет собой баланс между диагностикой и лечением. Еще древние римляне говорили: «Bene dignoscitur bene curatur» – то, что хорошо диагностируется, то хорошо лечится, или же: верно диагностировал – хорошо вылечил.
Так вот, с диагностикой у медицинской генетики в последнее время дело обстоит все лучше и лучше. Расшифрован геном человека! Дело за малым – детально изучить влияние тех или иных генов на развитие конкретных заболеваний. Но если раньше, до расшифровки человеческого генома, генетики-медики в своих поисках уподоблялись Христофору нашему Колумбу, который поплыл из Испании в Индию, а приплыл сами знаете куда, то сейчас поиски генетиков похожи на плавание адмирала Крузенштерна [47], который постоянно совершал открытия, но при этом имел четкое понятие о том, куда именно он плывет.
Развитие диагностики в медицинской генетике в настоящее время сильно опережает возможности лечения. Причин тому несколько.
Во-первых, геном человека расшифрован, но пока еще не изучен настолько, чтобы можно было точно сказать, на какие именно участки нужно воздействовать при том или ином заболевании. Природа запутала наследственные программы так сильно, что очень трудно «разложить все по полочкам», определиться с «точками» воздействия и характером самого воздействия. Предположим (условно), удалили генетики из клеток эмбриона ген, вызывающий развитие сахарного диабета первого или второго типа. А затем выяснилось (тоже условно), что этот ген опосредованно обеспечивал выработку одного из пищеварительных ферментов. Да так хитро обеспечивал, через такое количество посредников, что заподозрить его причастность было просто невозможно. Все выяснилось после рождения ребенка, спасенного от диабета, но получившего взамен другое заболевание, вызванное нарушением пищеварения. Пример, конечно, грубый, но суть отражает верно. Так что семь раз изучи-отмерь и только потом думай – стоит ли отрезать.
Во-вторых, коррекцию генома нужно производить в самом-самом начале эмбрионального периода, пока генетическая программа остается только программой, пока она еще не реализована. А уж это пока что из области фантастики, потому что методика должна быть отработана настолько, чтобы считаться безопасной и надежной. «Не навреди!» – вот главный закон медицины. Но у ученых пока что двадцатипроцентная вероятность успешного клонирования считается хорошим, даже замечательным, показателем. А ведь пересадка ядра целиком технически гораздо проще «ремонта» отдельного гена.
В-третьих, надо научиться получать нужные фрагменты нуклеиновых кислот большой длины, а в идеале – и целые молекулы ДНК, поскольку пересадка отдельной хромосомы в ряде случаев окажется проще коррекции ее участка. «Нужные» – означает «с заданной последовательностью нуклеотидов».
Существует мнение относительно того, что в будущем все человечество будет размножаться искусственным путем, а половой процесс останется только для развлечения-удовольствия. Пары, решившие обзавестись потомством, будут излагать врачам свои пожелания относительно пола и количества детей, после чего врачи станут оплодотворять «в пробирке» спермой мужчины нужное количество взятых у женщины яйцеклеток и сразу же диагностировать качество «генома». Разумеется, сперматозоиды с яйцеклетками также будут проходить предварительную проверку на профпригодность. Оплодотворенные яйцеклетки с «качественным» геномом будут пересаживаться в матку матери и развиваться там.
Как вам такой вариант? Обсуждать его мы не станем, ибо пока еще нечего обсуждать – все это только фантазия и ничего, кроме фантазии. Человечество пока еще с экстракорпоральным оплодотворением в целом не разобралось – хорошо ли это или плохо, а в более глубокие дебри, такие, например, как предварительная проверка гамет на профпригодность, даже заходить страшно. Знайте просто, что существует такая перспектива, с точки зрения науки представляющая собой апогей медицинской генетики – устранение генетических предпосылок заболеваний на уровне оплодотворенной яйцеклетки.
Что мы имеем на настоящий момент? То есть чем располагают современные медицинские генетики?
Современные медицинские генетики могут распознавать все возможные мутации ДНК и оценивать их последствия. Разработаны маркеры, позволяющие диагностировать около ста наследственных заболеваний человека. Бурными темпами развивается генотерапия – совокупность методов, направленных на внесение изменений в генетический аппарат соматических клеток человека в целях лечения заболеваний. Речь пока еще не идет об общей коррекции генетической программы, но пересадка генетически модифицированных клеток уже используется (и используется с успехом!) в лечении онкологических, наследственных, а также вирусных инфекционных заболеваний. При генной терапии генетический материал может вводиться непосредственно в организм, это так называемый прямой путь. Но есть и косвенный, при котором у пациента берутся клетки для внесения в них генетического материала «в пробирке», то есть вне тела, а затем эти клетки возвращаются в организм пациента.
В ноябре 2017 года в США был впервые опробован метод «редактирования генома» непосредственно в организме пациента с болезнью Хантера [48]. При помощи ферментов-нуклеаз, играющих роль своеобразных «молекулярных ножниц», были сделаны разрезы двухцепочечной молекулы ДНК в определенном участке генома для того, чтобы вызвать направленную мутацию. Разрезанная молекула будет подвергаться «починке» – репарации, во время которой произойдет рекомбинация – процесс обмена генетическим материалом между нарезанными фрагментами. Если знать закономерности, то становится ясно, в каком месте нужно сделать разрез и сколько именно нужно вырезать, чтобы получить нужную мутацию.
Но можно и не вырезать фрагмент, а просто «выключить» его посредством метилирования ДНК, о котором было упомянуто в главе тринадцатой, посвященной эпигенетике и ее «инструментам». Модификация молекулы ДНК без изменения ее нуклеотидной последовательности технически удобнее, чем нарезка фрагментов при помощи эндонуклеаз. И результативнее, потому
