Пример
Гражданка М. обратилась с иском к СК «Страховщик Плюс» о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, полученной в родильном доме, не участвующем в реализации территориальной программы ОМС, с которым у страховщика нет договора на предоставление лечебно-профилактической помощи. Свои требования истица мотивировала тем. что в рамках базовой программы ОМС гражданам бесплатно предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения любой организационно-правовой формы при беременности, родах и в послеродовой период. Суд отказал М. в иске, поскольку решение о получении платной медицинской услуги было принято истицей самостоятельно, в расчете на более высокую квалификацию врачей. Оказание медицинской помощи на платной основе не противоречит действующему законодательству. В соответствии со ст. 20 Основ законодательства об охране здоровья граждане имеют право на дополнительные и иные услуги на основе программ ДМС, за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
Хотя закон подробно регулирует процедуру назначения лекарственных средств, в медицинской практике встречаются случаи давления на пациента или его родственников с целью убедить в необходимости лечения платными и, как правило, дорогостоящими препаратами.
Пример
Гражданкам, предъявила иск больнице о возмещении расходов по приобретению лекарства неотон на сумму 7600 р. Поводом послужило то, что по настоянию врачей истица была вынуждена приобрести вышеуказанный препарат якобы для спасения жизни отца. Страховая компания, проведя экспертизу медицинской помощи, отказалась возместить М. затраты по приобретению неотона, который не входит в перечень жизненно необходимых лекарственных средств, утвержденный в рамках программы государственных гарантий.
В ходе судебного разбирательства представителям больницы удалось доказать правомерность своих действий. Отец истицы на самом деле находился в критическом состоянии и нуждался в эффективной лекарственной помощи. Порядок назначения лекарственного средства был также соблюден: лечащий врач согласовал назначение неотона с заведующим отделением, а уже на следующий день после госпитализации отца М. применение препарата неотон было одобрено клинико-экспертной комиссией, о чем свидетельствовала запись в истории болезни. Отдельным предметом спора стал вопрос о том, действительно ли врач предупредил истицу о платном характере лекарственной помощи. Представитель больницы пояснил, что информирование пациентов (их близких) осуществляется посредством стендов и брошюр в приемном помещении. Суду это показалось достаточным: М. было отказано в иске со ссылкой на ее добровольное решение приобрести неотон и соблюдение лечащим врачом процедуры назначения препарата. В том же процессе представитель истицы заметил, что во избежание претензий каждому лечащему врачу следует брать расписку от пациента о разъяснении ему порядка получения платной лекарственной помощи.
Подобные случаи на практике встречаются довольно часто, поэтому на территории некоторых областей действует порядок обязательного письменного информирования заказчика платной медицинской услуги об имеющейся альтернативе в виде бесплатной медицинской помощи.
В отличие от классических видов страхования при добровольном медицинском страховании страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме: в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Таким образом, ДМС является особым видом страхования, так как выгодоприобретатель (застрахованный) является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги.
Эта особенность медицинского страхования играет важную роль в решении вопроса о пределах ответственности страховщика перед застрахованными гражданами. Предусмотренное законом сотрудничество страховой организации с лечебным учреждением при оказании гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и в какой-то степени за качество его результатов.
2.3. Добровольное страхование жизни
Страховать свою жизнь – это нормальное явление во всех без исключения развитых странах. Это проявление заботы о близких людях.
Среди множества видов страхования жизни можно выбрать:
– страхование на определенный срок (без накопления);
– накопительное страхование;
– смешанное страхование;
– пожизненное страхование.
Застраховать на определенный срок можно собственную жизнь или жизнь другого лица при его письменном согласии. Если в течение срока действия договора смерть застрахованного не наступает, то никаких выплат не производится. Тарифы по данному виду страхования меньше, чем по договорам пожизненного страхования, где частота наступления страховых случаев выше.
Застрахованными по договору пожизненного страхования могут быть лица в возрасте до 60–70 лет – у каждого страховщика верхний предел максимального возраста установлен свой. И это правильно: с точки зрения страховщика вероятность наступления смерти человека в возрасте, скажем, 90 лет составляет практически 99,9 %; идти на заведомо высокий риск компании не имеет смысла. Лиц, которые получат страховую выплату после смерти застрахованного лица (выгодоприобретателей), может быть одно, два и больше. Договоры заключаются на срок от одного года до 20 лет, но не более чем на период, по истечении которого застрахованный достигнет возраста 60 или 70 лет.
Итак, на предварительном этапе работы с вами страховщик оценивает риск и принимает решение по следующим вопросам:
– следует ли принимать риск на страхование?
– нет ли причин подозревать вас в нечестности?
– к какой рисковой группе следует отнести предлагаемый к страхованию риск?
– на каких условиях принимать риск на страхование?
Решение о принятии на страхование рисков в личном страховании (риски наступления смерти по различным причинам, риски наступления нетрудоспособности, возникновения заболеваний и т. д.) страховщик не примет без объективного анализа медицинских и финансовых рисков. Это означает, что медицинского обследования и предоставления документов о материальном положении страхуемого не избежать. Оно и понятно: на жизнь, здоровье и трудоспособность человека оказывают влияние факторы, которые сложно оценить и спрогнозировать по тем ответам, которые вы проставите в анкете.
Примерная форма карты медицинского обследования, которая подлежит заполнению до момента принятия страховщиком окончательного решения о готовности страхования заявленных рисков, приведена в приложении 1.
Условия добровольного страхования жизни. В договоре страхования жизни рекомендуется соблюдать следующие условия:
1) страховая сумма «привязывается» к реальным потребностям страхователя или выгодоприобретателя. Например, при страховании в пользу членов семьи страховая сумма должна быть достаточной для поддержания их обычного образа жизни;
2) страховая премия не должна быть чересчур обременительной. Лучше, когда она составляет разумную долю от дохода страхователя.
На размер страховой премии, которую определяет для клиента страховая компания, влияют следующие обстоятельства.
1. Возраст. Принимая во внимание возраст застрахованного лица, страховщик рассчитывает предполагаемое число лет, на протяжении которых застрахованный еще будет продолжать активную работу. Это необходимо для определения общей суммы утраченного дохода семьи застрахованного по причине смерти кормильца.
Пример
В страховую компанию с просьбой застраховать его жизнь обратился гражданин К., которому на днях исполнилось 55 лет. Он является единственным кормильцем в семье. Страховщикрассуждаетследующим образом. Предположительно гражданин К. уйдет на пенсию в возрасте 60 лет, т. е. через пять лет. Это значит, что максимальная сумма дохода, которую недополучит его семья в результате его смерти, составит размер его заработка за пять лет. По документам страховщик определил, что предположительный размер дохода страхователя за эти пять лет составит 350 тыс. руб. Если страхователь на случай своей смерти желает, чтобы его семья получила страховку в размере 380 тыс. руб., то ему, скорее всего, будет отказано в страховании, так как страховая сумма превышает расчетную сумму его будущего заработка. А вот на страховую сумму в размере 150 тыс. руб. компания спокойно согласится.
2. Профессия. В тех или иных отраслях сложились определенные уровни заработной платы (естественно, с учетом условий каждого отдельно взятого региона), которые влияют на расчет величины страховой суммы. Если на момент заключения договора страхования лицо не имеет постоянной работы, приносящей доход (например, студенты или лица, временно занимающие определенную должность, сезонные работники), то застраховаться по разумной «цене» будет гораздо сложнее. Здесь в расчет принимаются уже семейное положение, наличие финансово зависимых лиц и т. п. Так, покрытие по полису страхования жизни домохозяйки обычно не превышает 50 % дохода работающего супруга.
