симптомы указывают на то, что лечение было успешным. Более того, мы знаем, что разнообразные диеты с высоким содержанием клетчатки поддерживают обильный, здоровый, разнообразный и жизнеспособный микробиом кишечника, что позволяет предположить, что длительное соблюдение облегчающей симптомы, однако истощающей микробиоту Low-FODMAP-диеты может быть не в лучших интересах долгосрочного здоровья кишечника. По этим причинам я рекомендую своим пациентам сосредоточить усилия на совместной работе с врачом, чтобы выяснить причину развития СИБР, чтобы по возможности снизить риск рецидива, вместо того чтобы бесконечно сидеть на ограничительных диетах.
В Интернете можно встретить и другие диеты, которые иногда используются в сочетании с Low-FODMAP-диетой или вместо нее. К ним относится специфическая углеводная диета, или СУД, которая, по сути, исключает все сахара, злаки, крахмалистые овощи и корнеплоды – даже те, которые содержат малое количество ферментируемых углеводов, – в дополнение к большинству бобовых, которые уже запрещены в Low-FODMAP-диете. Вместе с тем в СУД-диете разрешены многие овощи и фрукты с высоким содержанием ферментируемых углеводов, которые не всегда хорошо переносятся людьми с СИБР. Таким образом, по интернету гуляют гибридные диеты, сочетающие в себе элементы диет Low-FODMAP и СУД: они ограничивают потребление всех злаков, крахмалистых продуктов и сахара, а также фруктов, овощей и орехов с высоким содержанием ферментируемых углеводов.
Такие диеты почти наверняка помогут в борьбе с симптомами у людей с СИБР, однако они могут быть гораздо более строгими, чем это необходимо. Многим людям оказывается достаточно просто отказаться от продуктов с высоким содержанием ферментируемых углеводов, чтобы контролировать диарею и другие симптомы, – при этом они продолжают есть такие продукты, как рис, картофель, сахар в небольшом количестве и безлактозное молоко.
Целиакия – это аутоиммунное заболевание, при котором иммунные клетки организма начинают атаковать слизистую оболочку тонкого кишечника в ответ на употребление белка под названием глютен, который содержится в пшенице, ячмене, ржи и других продуктах, которые могли с ними контактировать. Это наследственное заболевание, то есть, за редчайшими исключениями, для развития целиакии человек должен быть носителем хотя бы одного из двух генов, предрасполагающих к ней. Вместе с тем наличие гена (генов) целиакии не гарантирует, что в конечном счете у вас разовьется это заболевание; и хотя примерно 40 % европеоидов являются носителями хотя бы одного из генов, связанных с целиакией, лишь около 1 % американцев действительно страдают этим заболеванием. Вероятность развития целиакии у белых американцев и людей с пакистанскими корнями выше, чем у людей с латиноамериканскими, африканскими и восточноазиатскими корнями, хотя существует определенное сомнение по поводу того, не могут ли различия в уровне доступного медицинского обслуживания среди различных рас приводить к недостаточной диагностике целиакии у небелых людей. Белые люди с ирландскими или скандинавскими корнями могут быть подвержены еще большему риску. Между тем у человечества долгая и богатая история, и в нашей родословной могут присутствовать неизвестные связи, вносящие свой вклад в наш генотип, поэтому нельзя с уверенностью утверждать, что у вас не может быть целиакии, основываясь только на вашей принадлежности к этнической группе низкого риска.
Исследователи добились определенных успехов в определении причин возникновения целиакии у людей с генетической предрасположенностью. Согласно нашим современным представлениям, развитие заболевания, вероятно, связано с одновременным воздействием целого ряда биологических и экологических факторов. В частности, развитие целиакии может быть связано с нарушением барьерной функции слизистой оболочки кишечника, что позволяет фрагментам белка глютена проникать в более глубокие слои стенки кишечника и взаимодействовать с иммунными клетками. Такое нарушение барьерной функции – часто называемое повышенной кишечной проницаемостью – может возникать после вирусной инфекции или при других обстоятельствах, а также усугубляться низким уровнем витамина D. Для уточнения деталей этой гипотезы необходимы дополнительные исследования.
При попадании в организм больного целиакией даже самого незначительного количества глютена происходит активация иммунных клеток, встроенных в ткани кишечника. Эти иммунные клетки быстро мобилизуют воспалительную реакцию, которая приводит к повреждению кишечника. Воспалительная реакция не всегда прекратится сразу после того, как, допустим, порция глютеносодержащей пищи вышла из тонкого кишечника и ее остатки были выведены наружу. Напротив, она может сохраняться в течение некоторого времени, вызывая более серьезные повреждения всасывающей оболочки кишечника, чем можно было бы ожидать от столь незначительного воздействия глютена. А когда глютен постоянно употребляется больным целиакией – случайно или в результате полурегулярного намеренного нарушения безглютеновой диеты, – это может привести к достаточно значительному повреждению слизистой оболочки тонкой кишки, что может отразиться на усвоении нутриентов. Действительно, одними из наиболее распространенных признаков недиагностированной целиакии являются железодефицитная анемия и ранний остеопороз, обусловленные хронической мальабсорбцией железа и кальция соответственно. Другими возможными последствиями недиагностированной или плохо контролируемой целиакии являются дефицит других нутриентов, нежелательная потеря веса, а также бесплодие и выкидыши у женщин.
Целиакия не является аллергией на глютен, поскольку реакция организма на глютен не опосредована тем же типом иммунных клеток, что и обычная пищевая аллергия.
Как проявляются симптомы целиакии?
Наиболее распространенный симптом целиакии у взрослых – диарея, в то время как боли в животе чаще наблюдаются у детей. Вместе с тем не все больные целиакией испытывают диарею. У одних могут наблюдаться запоры, а у других – вообще не происходить никаких изменений в работе кишечника. Вздутие живота, газы и боли в животе – другие распространенные желудочно-кишечные жалобы, связанные с целиакией, хотя возможно и полное отсутствие пищеварительных симптомов. Я часто слышу, что вздутие живота, возникающее у больных целиакией при употреблении продуктов, содержащих пшеницу или глютен, может напоминать надутый воздушный шар и продолжаться в течение нескольких дней. Часто это может быть весьма болезненно и даже мешать нормальной жизни.
Некоторые испытывают боли в суставах, головные боли, усталость, кожные высыпания. И наоборот, у некоторых людей с «безмолвной» целиакией симптомы могут полностью отсутствовать. Заболевание обнаруживается только тогда, когда врачи начинают выяснять возможную причину других недугов, таких как железодефицитная анемия, остеопороз, СИБР или нежелательная потеря веса. Подобные дефициты нутриентов являются характерной особенностью целиакии.
У большинства людей, у которых диарея – основной симптом целиакии, она проходит в течение нескольких недель соблюдения строгой безглютеновой диеты. Если же диарея не прекращается, то в первую очередь необходимо обратиться к квалифицированному диетологу, чтобы убедиться, что ваш рацион действительно не содержит глютена. Если нет никаких оснований считать, что вы постоянно подвергаетесь воздействию глютена, возможно, следует рассмотреть возможность наличия других сопутствующих заболеваний. Люди с еще не диагностированной целиакией подвержены повышенному риску развития СИБР (см. предыдущий раздел этой главы), и даже когда вы отказываетесь от глютена, чтобы устранить воспаление, связанное с целиакией, размножившиеся бактерии никуда не
