обычно любят подвергать ферментации.
Принцип дыхательного теста заключается в следующем: существуют определенные газы, которые производят только бактерии. Поэтому если мы измерим содержание этих газов в выдыхаемом вами воздухе, то будем знать, что они были выработаны бактериями. Зная, сколько времени требуется жидкости, чтобы попасть из ротовой полости в желудок, тонкий кишечник и, наконец, в толстую кишку, мы можем приблизительно определить, где в пищеварительной системе происходит бактериальная ферментация сахара, по тому, через какое время после употребления сахарного раствора в дыхании появляются эти образующиеся в результате бактериальной ферментации газы (довольно изобретательно, не находите?).
Этот простой тест проводится следующим образом: человек приходит на исследование натощак, дышит в пакет, чтобы определить исходный уровень исследуемых газов в выдыхаемом воздухе, выпивает немного воды с сахаром, а затем дышит в пакет каждые 15–20 минут в течение трех часов. Лаборант будет подавать каждую пробу в специальный аппарат, измеряющий концентрацию водорода и метана. Для тех, у кого поблизости нет гастроэнтерологической клиники, в которой можно провести такой тест, доступны наборы для проведения тестирования дома, которые высылают по почте, однако качество этих тестов и протоколов, используемых для интерпретации результатов, сильно различается в зависимости от лаборатории. Некоторые из них очень надежны, другие – нет.
Почему же некоторые врачи скептически относятся к диагностической ценности этого простого, неинвазивного и совершенно безопасного теста? Дело в том, что существует множество факторов, которые могут повлиять на результаты дыхательного теста, тем самым повышая вероятность как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов. Многие из этих факторов можно предотвратить с помощью хорошего протокола предварительной подготовки, например, убедиться, что вам не проводилась колоноскопия и (или) вы не принимали антибиотики, пробиотики или препараты, влияющие на моторику кишечника. Контроль за питанием за день до теста также может гарантировать, что у вас не будет большого количества газа в выдыхаемом воздухе еще до начала теста. Вместе с тем другие факторы, которые могут повлиять на достоверность результатов теста, не всегда известны заранее и поэтому не поддаются контролю. Например, поскольку при проведении дыхательного теста предполагается, что время прохождения жидкости по пищеварительному тракту соответствует норме, риск получения ложноотрицательного результата может возникнуть у пациентов с недиагностированными нарушениями кишечной моторики, в частности с замедленным опорожнением желудка или вялой работой тонкого кишечника. Менее распространенная причина ложноотрицательных результатов связана с отсутствием у нас точных знаний о том, какие виды бактерий могут разрастаться у того или иного человека. В моей клинической практике мы нередко сталкивались с пациентами, у которых при введении обычных растворов сахара – глюкозы или лактозы – тест на СИБР давал отрицательный результат, после чего выяснялось, что у них наблюдается чрезмерный рост нетипичного типа бактерий, которые предпочитают подвергать ферментации фруктозу или лактозу. СИБР проявлял себя лишь после того, как мы проводили дыхательный тест с фруктозой или лактозой с целью проверки другого диагноза – непереносимости фруктозы или лактозы (подробнее об этих проблемах читайте в 5-й главе).
Значительная частота ложноположительных и отрицательных результатов дыхательного теста привела к тому, что многие врачи полностью отказываются от его использования. Я встречала множество пациентов, чьи врачи «не верят» в этот тест и просто назначают антибиотики любому пациенту, у которого подозревают наличие СИБР. Иногда эта авантюра оправдывает себя, и состояние моих пациентов улучшается. В других случаях симптомы не проходят после курса антибиотиков, назначенных по наитию. Возникает вопрос: является ли отсутствие реакции признаком того, что у пациента изначально не было СИБР? Или это может означать, что СИБР у пациента действительно есть, однако выбранный антибиотик попросту неэффективен против конкретного вида микроорганизмов у этого пациента? По последним данным, лишь около 50 % подтвержденных случаев СИБР купируются после первого курса антибиотиков, поэтому, если у нас есть данные дыхательного теста, которые убедительно свидетельствуют о наличии СИБР, отсутствие реакции на первый выбранный антибиотик может заставить врача попробовать провести повторное лечение с применением другого препарата. Не имея данных пусть и несовершенного дыхательного теста, подтверждающих диагностическую догадку, врачи обычно полагают, что проблема не связана с СИБР, и ставят диагноз «синдром раздраженного кишечника» – СРК (см. главы 4, 10).
Признавая возможность ложноположительных или отрицательных результатов, присущих дыхательным тестам в нашей клинической практике, мы тем не менее твердо убеждены в полезности тестирования как дополнительной точки отсчета в диагностическом процессе. Как говорится, «лучшее – враг хорошего». Если тест не дает 100 % идеальных результатов в 100 % случаев, это вовсе не означает, что ему нет места в клинической практике. Даже неоднозначные данные дыхательного теста могут рассматриваться наряду с другими важными показателями, чтобы помочь гастроэнтерологу склониться к клиническому решению в пользу или против диагноза СИБР. Мы тщательно готовим наших пациентов к дыхательному тесту и проводим его в соответствии с последними общепринятыми протоколами по проведению самого теста и интерпретации результатов, что повышает вероятность получения значимых данных. Больше данных – лучше, чем меньше, поэтому философия нашей практики вполне допускает проведение дыхательного теста, по крайней мере в настоящее время. В нашей гастроэнтерологической практике мы с нетерпением ждем, когда на рынке появятся проглатываемые диагностические капсулы, которые в данный момент находятся на стадии разработки. Такие капсулы позволят гораздо точнее подсчитать бактериальную нагрузку на кишечник, тем самым значительно усовершенствовав диагностику СИБР.
Анализы кала, включая анализ микробиома кала, совершенно непригодны для диагностики СИБР. Фекальная микробиота – сообщество микроорганизмов, присутствующих в стуле, – значительно отличается от микробиоты тонкого кишечника. На основании анализа кала невозможно сделать какие-либо выводы о том, какие организмы и в каком количестве обитают в тонком кишечнике. Также нельзя делать выводы о бактериальной нагрузке тонкого кишечника, изучая другие характеристики кала, в том числе его рН или наличие других органических соединений. Тот, кто утверждает, что может диагностировать СИБР на основании анализа кала, не практикует доказательную медицину и, по моему опыту, скорее всего, попросту пытается продать вам какие-то пищевые добавки.
Лечение СИБР
На момент написания данной книги единственным доказанным методом лечения СИБР являются рецептурные антибиотики широкого спектра действия. Антибиотики широкого спектра действия – это те, которые способны уничтожать представителей двух основных классов бактерий – грамположительные и грамотрицательные бактерии. Это важно, поскольку существующие в настоящее время дыхательные тесты не позволяют определить, какие именно виды или штаммы бактерий размножаются в тонком кишечнике, чтобы обосновать индивидуальный выбор лекарственных препаратов. Обычно в качестве первой линии лечения назначается препарат «Рифаксимин» (Xifaxan), поскольку он не всасывается в организм из кишечника, хотя его эффективность необязательно выше, чем у многих других антибиотиков широкого спектра действия, имеющихся в распоряжении вашего врача. Как уже упоминалось,
