в соответствующей литературе есть две тенденции касаемо установления границ определения невроза: инфляционистская и дефляционистская. Самый яркий последователь второй – Вернер Виллингер – высказывается против расширения его объема. По другую сторону стоят такие авторы, как Рюмке, который обозначает границы данного определения настолько широко, что считает невроз не болезнью, не нозологической единицей, а только симптоматической.
Мы же хотели бы занять срединную позицию между этими двумя экстремальными представлениями, при этом различая невроз в собственном, узком смысле слова и невроз в широком смысле. Таким образом мы можем дифференцировать истинный невроз и псевдоневроз, но это не значит, что нам все время придется использовать приставку «псевдо», ее вполне можно опустить.
По крайней мере, в смысле рабочей гипотезы, то есть в более-менее эвристическом смысле, мы предлагаем исходить из положения, что у нас есть право называть любую болезнь невротической, если она является психогенной.
При такой исходной позиции без труда складывается схема возможных болезненных состояний человека. В качестве нозологических принципов дифференциации мы используем при этом:
1) симптоматологию или феноменологию
и
2) этиологию соответствующего заболевания.
Это означает, что мы определяем заболевания в зависимости от того, какие (болезненные) явления, симптомы или феномены они порождают, и, с другой стороны, в зависимости от того, как они возникли. Таким образом, мы различаем фенопсихические и феносоматические, а также психогенные и соматогенные заболевания (рис. 4).
Рис. 4
Сначала мы сталкиваемся с психозом как с заболеванием, при котором наблюдаются психические проявления (психическое), но его возникновение связано с соматическими причинами (соматогенное). Это, конечно, не говорит о том, что предполагаемые соматические причины психозов уже научно исследованы. (Если угодно, можно говорить о психозах как о криптосоматических заболеваниях.) Например, Курт Шнайдер открыто называет скандалом психиатрии то, что природа эндогенных психозов до сих пор неизвестна. Соматогенная природа заболевания, конечно же, не означает, что к нему нельзя применить психотерапевтические методы.
Выше мы определили границы, а там, где есть границы, есть и пограничные случаи. Нужно лишь остерегаться соблазна что-то доказывать или опровергать, потому как с помощью пограничных случаев можно доказать и опровергнуть все, а это значит не доказать и не опровергнуть ничего. По праву Юрг Цутт однажды указал на то, что есть живые существа, о которых нельзя без затруднения сказать, относятся ли они к животным или растениям. При этом никому не придет в голову по этой причине оспаривать тот факт, что между животными и растениями есть существенное различие. Гейер высказывает подобное, говоря о том, что, исходя из факта гермафродитизма, никто не станет отрицать, что есть существенные различия между мужчиной и женщиной.
Ни в коем случае нельзя оспаривать то, что психическое и соматическое (то есть не только психогенное и соматогенное) составляют в человеке тесное единство – психосоматическую цельность человеческого существа. При этом нельзя упускать из виду и то, что единство не тождественно одинаковости, так же как и целостности. Как бы тесно ни были связаны психическое и соматическое в человеке, все же речь идет о различных по своей сути проявлениях бытия, а общее между ними лишь то, что они проявления одного и того же бытия. Между этими проявлениями бытия находится непреодолимая пропасть. К примеру, мы ничего не можем поделать с тем, что (физическая) лампа, которую я вижу над или перед собой, светлая и круглая, в то время как ее (психическое) восприятие или (опять же психическое) представление о ней (как только я закрою глаза) вовсе не светлое и круглое: представление может быть, например, живым, но никак не круглым.
Остается открытым вопрос, как ввиду этой непреодолимой пропасти между существенно различными проявлениями человеческого бытия (психическим – с одной стороны, соматическим – с другой) можно сохранить и спасти единство человеческого бытия в теории, в человеческом облике, в его образе. На мой взгляд, это возможно только в рамках димензионально-онтологического рассмотрения психофизического явления. Пока мы рассматриваем эти проявления бытия только по аналогии со ступенчатой или многослойной системой, например в терминах Николая Гартмана или Макса Шеллера, остается опасность, что человеческая сущность, так сказать, распадется на телесное и душевное, будто эта сущность «составлена» из тела, души (и духа). Если я, к примеру, спроецирую стакан на поверхность стола, получится круг, а если я поверну его к столу боком, получится прямоугольник. Несмотря на это, мне не придет в голову утверждать, что стакан состоит из круга и прямоугольника. Точно так же мы не станем утверждать, что человек состоит из тела и души (и духа). По этой же причине телесное и душевное стоит рассматривать не как отдельные ступени или слои, а как измерения единого и цельного человеческого существа. Тогда возникает адекватный антропологический подход к этому единству и цельности. Только тогда можно понять совместимость несоразмерного, единство человеческого существа, несмотря на разнообразие составляющих его измерений.
Итак, мы пришли к следующему: несмотря на единство человеческого существа, существует принципиальное различие между его составляющими – соматическим и психическим (о существенной для него составляющей – духе – мы вскоре будем говорить). Ничего не меняет тот факт, что между психогенезом и соматогенезом есть лишь градуальное различие. Мой учитель Освальд Шварц рисовал в этой связи такую схему (рис. 5).
Рис. 5
На этой схеме вертикаль обозначает различные заболевания с больше или меньше выраженной психогенной или соматогенной частью. Заболевание всегда является в той или иной мере психогенным или соматогенным. Этим определяется его позиция в рамках этой схемы – она подвижна. Диагональ же является неподвижной и четкой границей, она есть граница между психической и соматической областями как таковыми, как онтологическими зонами, антропологическими измерениями.
Впрочем, важно и следующее: заболевание может содержать в себе как психогенный, так и соматогенный компонент, при этом в различных соотношениях, но для нас, врачей, психотерапевтов, с прагматической точки зрения важно даже не то, сколько психогенного и соматогенного вошло в этиологию в конкретном случае, но что первично – психогенез или соматогенез. Древнее мудрое изречение Qui bene distinguit, bene docet [85] в этом смысле, в смысле нашего требования целенаправленной терапии, можно перефразировать так: Qui bene distinguit, bene curat [86].
Нельзя возразить против того, что о первичности психогенеза или соматогенеза судить невозможно, поскольку в каждом конкретном случае психический и соматический компоненты составляют каузальное кольцо, так что соматическое обусловливает психическое и наоборот. Здесь нет оснований для возражений, покуда мы говорим о каузальном кольце, рассматривая историю болезни в поперечном срезе, при продольном же срезе сразу становится очевидно, что речь идет о каузальной спирали, значит, в конкретном случае вполне можно определить место, откуда начался круговой процесс, будь то в психической или соматической области, даже если впоследствии произойдет взаимообусловленность соматического и психического. (Сравнение первичности соматогенного или психогенного с вопросом о том, что было раньше – курица или яйцо, здесь не подойдет, так как в конкретном случае, с конкретной курицей или яйцом передо мной, я вполне могу определить, что появилось первым.) Таким образом, каузальное кольцо представляет собой лишь проекцию каузальной спирали, то есть субстракцию измерения, в нашем случае измерения времени [87].
Вернемся теперь к отправной точке наших размышлений. Мы можем определить невроз как психогенное заболевание, более того – как заболевание первично психогенное. Это определение неврозов работает для неврозов в собственном смысле слова (то есть не для псевдоневрозов), или, как мы еще можем их обозначить, для неврозов в узком смысле слова.
Если мы сфокусируемся на нижнем правом поле на рис. 4, получится, что в случае органоневрозов (как психогенных феносоматических заболеваний) речь идет о проявлении психического в области соматического. Если мы в этом случае противопоставим истинный (органо)невроз псевдоневрозу, то есть неврозу не в истинном смысле слова, а в широком, тогда нам для начала нужно будет различить проявление и пусковой механизм. Это различие между проявлением или причиной (с одной стороны) и просто пусковым механизмом (с другой) важно не только в отношении неврозов, но и в отношении психозов. Психозы как соматогенные (фенопсихические) заболевания могут в определенных обстоятельствах (несмотря на их принципиальный соматогенез) легко быть спровоцированы из психического.
Некоторые заболевания провоцируются из душевного, но их причина не там, они не обусловлены душевным, они не психогенны в узком смысле
