Хочу надеяться, что прочтение этой книги в какой-то мере поможет студентам старших курсов, а также субординаторам и даже врачам-интернам вовремя сделать правильный выбор.
Если читатель придет к убеждению, что ассистированию надо учиться и учить, то главную свою цель я смогу считать достигнутой, так как вижу в этом один из путей улучшения качества массовой хирургической работы.
ПРИЛОЖЕНИЕ. ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО РАБОЧЕГО МЕСТА ХИРУРГА
Целью создания автоматизированного рабочего места (АРМ) является информационное обеспечение на основе современной компьютерной технологии многообразных сторон деятельности врача. Особенности работы хирурга требуют его присутствия в разных помещениях стационара, поэтому доступ к компьютеру должен быть обеспечен ему повсюду. Таким образом, понятие АРМ не связывается только с письменным столом в ординаторской, а охватывает все точки, где он должен иметь выход в локальную информационную сеть или доступ к компьютеру. Такими точками являются:
- ординаторская своего отделения и другого отделения, где хирург консультирует и работает;
- перевязочная, смотровые и диагностические кабинеты;
- приемное отделение;
- операционный блок;
- палата;
- библиотека;
- конференц-зал;
- комната для бесед с родственниками;
- отделение реанимации и интенсивной терапии;
- кабинет консультативного приема в поликлинике.
Таким образом, персональным местом оказывается только рабочий стол, а остальные являются рабочими местами коллективного пользования, что в известной мере вписывается в понятие коллективной деятельности в лечебном процессе.
Ниже приведен примерный перечень информационных услуг, часть из которых могут быть предоставлены в ближайшее время, а часть - в довольно далекой, но реальной перспективе.
Медицинская технология. Консультативные диагностические системы. Из них наиболее перспективны сегодня экспертные системы. Они ориентированы на конкретного пользователя с учетом его возможностей получения информации о больном и реальных условий осуществления лечебных мероприятий в необходимом объеме.
Для лечебных учреждений разного ранга (районная больница, ЦРБ, областная больница, больница скорой помощи, специализированная клиника) база знаний и алгоритм работы таких систем имеют различия. Наиболее важные области применения - неотложные и угрожающие состояния, характеризующиеся дефицитом времени, ограниченными возможностями обследования и консультаций и нередко скудной клинической симптоматикой при высокой степени угрозы для жизни больных и быстрых темпах развития процесса.
Наиболее важные области в практике работы хирурга общего профиля: неотложные состояния, вызванные заболеванием органов брюшной полости, включающие широкий спектр патологических состояний различного генеза (воспалительные и деструктивные процессы, сосудистые поражения, травма, кровотечения из пищеварительного тракта, абдоминальные послеоперационные осложнения и т. п.); хирургическая инфекция (гнойно-септические заболевания - локализация, возбудитель, распространенность, динамика); своевременная диагностика рака пищеварительного тракта; поражение брюшной аорты и ее ветвей; тромбоэмболии; поражение воротной вены, портальная гипертензия, цирроз печени; язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, панкреатит; "неспецифические" болевые синдромы; язвенный колит; кишечные инфекции, токси-коинфекции; гепатиты; острые отравления; сахарный диабет; почечная недостаточность; лейкозы; пиелонефрит; неотложные гинекологические заболевания; васкулиты; коллагенозы.
Системы прогнозирования. Сюда входят
- системы оценки операционного (хирургического и анестезиологического) риска;
- прогнозирование хирургических осложнений при хронических заболеваниях (ущемление грыжи, перфорация гастродуоденальной язвы и т. д.);
- прогнозирование послеоперационных осложнений;
- прогнозирование возникновения заболеваний (выявление предрасположенности);
- прогнозирование течения и исходов заболеваний и травм;
- прогнозирование эффективности различных методов лечения. Системы принятия решений. Сюда входят:
- выбор оптимального плана лечения при альтернативном диагнозе;
- выбор оптимальной тактики при высоком операционном риске (определение предела допустимого риска хирургических операций);
- выбор оптимальной тактики при неопределенном прогнозе в случаях как острых, так и хронических заболеваний;
- выбор метода профилактики послеоперационных осложнений;
- выбор метода профилактики заболеваний при высокой предрасположенности к ним;
- выбор оптимальной тактики в условиях массового поступления пострадавших при ограниченных ресурсах;
- принятие решения о необходимости очной консультации как по своей, так и по смежным и иным специальностям.
Информационно-поисковые системы. Системы поиска клинических прецедентов. Создание таких систем станет возможным по мере накопления баз и банков данных на лечившихся больных. При этом необходим доступ к коллективному банку данных, объединяющему сведения по материалам многих учреждений.
Системы прогнозирования используют соответствующие статистические модели, но могут оперировать также знаниями экспертов.
Системы принятия решений могут использовать опыт экспертов, но в основном они опираются на оптимизационные математические модели выбора решений.
Целесообразно объединение ряда задач в одной консультативной системе, например:
_ - неотложная диагностика, оценка операционного риска, выбор оптимальной тактихи с учетом допустимого периода наблюдения и уточнения диагноза;
- прогнозирование обострения хронического заболевания и определение допустимого предела риска плановой операции и т. д.
Информация для решения этих задач может храниться как в единой базе данных (больничная, территориальная, консультативный центр), так и на диске персонального компьютера.
К медико-технологическим системам относятся также системы обработки данных исследований, например биохимических, и мониторно-компьютерные системы, однако они не являются непосредственной областью работы хирурга.
Впрочем, при хорошей оснащенности компьютерами возможно не только использование компьютерного надзора за состоянием жизненно важных систем в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации, но и систематическое и периодическое автоматизированное наблюдение за рядом процессов у больных, находящихся в удовлетворительном состоянии в хирургическом отделении, суммирование и анализ данных такого наблюдения и выдача заключений и рекомендаций врачу.
Такая обработанная телеметрическая информация может быть отнесена к непосредственной компетенции ординатора.
Организация работы. Сюда входят:
- расписание работы с больными в рамках централизованного сетевого графика с учетом загрузки кабинетов, операционного блока, очередей на консультации, планов госпитализации, выписки и т. д. Согласование заявок на перечисленные мероприятия с их исполнителями через информационную сеть; при этом могут быть использованы соответствующие оптимизационные модели (теория очередей);
- составление и передача заявок в аптеку, в отделение переливания крови непосредственно по информационным каналам;
- составление расписания дежурств (зав. отделением);
- передача назначений больным непосредственно на компьютеры постовых, процедурных и перевязочных сестер отделения;
- передача сведений в справочное бюро;
- учет выполнения заявок и информация о задержках.
Учет н анализ работы. Осуществляются:
- учет курированных и оперированных больных, составление личного банка данных на них;
- оценка результатов своей работы по специальной методике и дальнейшее их представление для финансовых расчетов и для отчета о деятельности;
- клинический анализ своей деятельности путем составления статистических таблиц;
- при желании - научный анализ этих данных;
- получение необходимых распечаток.
Медицинская документация. Сюда входят:
- введение автоматизированной истории болезни; она хранится в общебольничной базе данных в течение всего времени пребывания больного в стационаре, и к ней имеют доступ одновременно все участники лечебно-диагностического процесса; затем она переводится в архив, как в виде распечатки, так и одновременно на машинном носителе - полностью или в виде эпикриза;
- автоматизированное составление эпикризов, справок, выдаваемых на руки больным, в поликлиники, диспансеры и т. д.;
- оформление больничных листов производится в медканцелярии по информации из отделения;
