При неклостридиальной форме анаэробной инфекции пораженные ткани, включая фасции, подкожную клетчатку, а также покрывающую их кожу, иссекают. При этом достаточно широко ставятся показания к ампутации или экзартикуляции конечности. Кроме перечисленных выше задач, при этих операциях ассистент должен обеспечить хирургу возможность быстрого и радикального иссечения инфицированных мягких тканей в пределах здоровых, что сопровождается кровотечением.
Роль ассистента в предупреждении инфицирования этих тканей инструментами, салфетками и руками, а также в проведении гемостатических мероприятий достаточно велика.
Операции на костях и суставах. Показаниями к срочному вмешательству являются травма и хирургическая инфекция. Не касаясь специальных вопросов травматологии и техники операций на различных сегментах конечности и на разных суставах, остановлюсь только на общих обязанностях ассистента при типичном хирургическом вмешательстве на скелете конечности.
Первичная хирургическая обработка костной и суставной раны. Обязанности ассистента при этом сводятся к следующему:
- фиксация кости с помощью костодержателя или однозу-бого крючка либо фиксация самой конечности;
- приподнимание подвижных костных отломков без нарушения имеющейся их связи с мягкими тканями; при удалении этих фрагментов ассистент показывает хирургу удерживающие их ткани; при сохранении отломка - укладывает его на место по линии излома;
- при скусывании щипцами острых костных шипов ассистент удаляет из раны и при необходимости из губок кусачек мелкие костные фрагменты и отсекает ножницами удерживающие их мягкие ткани;
- при обработке кости пилой или рашпилем либо при просверливании в ней дрелью каналов ассистент защищает салфеткой мягкие ткани от попадания костной крошки и удаляет их из раны, а также при необходимости охлаждает кость и инструмент раствором новокаина;
- при наложении костного шва, при фиксации отломков проволокой, а также при экстра медуллярном остеосинтезе ассистент репонирует и удерживает отломки до завершения фиксации. При интрамедуллярном остеосинтезе, выполняемом через рану, ассистент поднимает отломок, в который вводят стержень, захватив его однозубым крючком (рис. 113), удерживает конечность при пробивании стержня, натягивает кожу над местом выхода стержня в мягкие ткани, помогая хирургу выбрать место разреза кожи для выведения стержня наружу, репонирует отломки, введя выступающий из первого отломка внутренний конец стержня в костномозговой канал второго, фиксирует оба отломка в правильном положении при пробивании стержня во второй отломок и создает противоупор данному сегменту конечности во время продвижения стержня.
113. Отломки длинной трубчатой кости удерживают с помощью однозубого крючка.
При прямом интрамедуллярном остеосинтезе ассистент, фиксируя конечность, помогает хирургу провести стержень в кость через предварительно сделанный разрез кожи, а затем, когда его конец покажется в ране, репонирует отломки на стержне и далее поступает так, как описано выше.
Следует заметить, что первичный интрамедуллярный остео-синтез при открытых повреждениях таит в себе угрозу остеомиелита и потому применяется по специальным показаниям, в частности при необходимости одновременного восстановления целости магистральных сосудов при поперечных повреждениях.
В этом случае остеосинтез может быть произведен до наложения сосудистого шва*.
При открытых множественных повреждениях фаланг пальцев иногда применяют чрессуставной остеосинтез иглой по Новицкому. При этом ассистент фиксирует весь палец своей рукой в положении экстензии.
При обработке ран суставов ассистент должен раскрыть края поврежденной капсулы и после промывания сустава обеспечить хирургу возможность визуальной ревизии и удаления инородных тел, костных отломков, фрагментов хрящевой и фиброзной ткани.
При необходимости он помогает хирургу освежить поврежденные края суставной сумки и ее связочного аппарата и наложить на них швы, а также дренировать полость сустава.
'Использование внеочаговых методов фиксации отломков с помощью аппарата Илизарова как специализированная методика здесь не рассматривается.
По завершении обработки ассистент помогает хирургу иммобилизовать конечность.
Ампутации, Показанием к срочной ампутации при травме является невозможность сохранения конечности. Если ампутация производится через рану, то она приобретает характер первичной хирургической обработки, при которой целесообразно сбережение каждого сантиметра длинной трубчатой кости.
В таких случаях кость перепиливают или опиливают проксимальный отломок на таком уровне, который позволяет закрыть культю мягкими тканями, хотя бы кожно-фасциаль-ным лоскутом, если клинические соображения не ограничивают операцию простым отсечением конечности,
Если ампутация производится вне раны, то ее уровень сообразуют с возможностями последующего протезирования.
Если ампутация производится при анаэробной инфекции, то ее выполняют "гильотинным методом", не зашивая рану мягких тканей.
Если ампутация производится по поводу влажной гангрены, то ее уровень определяется принятыми правилами. При возможности культю формируют для последующего протезирования, избегая костно-пластических вариантов.
Общие обязанности ассистента при ампутации, хотя они и могут быть ограничены ее объемом и методом, заключаются в следующем:
- помощь при перевязке сосудов и обработке нервных стволов;
- фиксация конечности в удобном для хирурга положении при разрезе кожи, пересечении мышц, обработке надкостницы и перепиливании костей;
- при выкраивании кожно-подкожного или кожно-фасци-ального лоскута - осторожное подтягивание пересеченной кожи в проксимальном направлении, а при необходимости - отворачивание лоскута острым крючком для отсепаровывания;
- при перепиливании кости - защита мягких тканей с помощью ретрактора или полотенца;
- при выполнении ампутации без жгута - в случае надобности прижатие сосудов на протяжении;
- при наложении швов - сближение и сопоставление тканей;
- при определении уровня ампутации в случае некомпенсированной ишемии вследствие повреждения или острой окклюзии сосудов до развития гангрены иногда допустимо последовательное (снизу вверх) поперечное сечение кожи и мышц. При этом ассистент участвует в оценке состояния тканей.
Экзартикуляции. Показанием к этой операции, создающей неблагоприятные условия для последующего протезирования (исключая кисть и стопу), является инфекция или очень тяжелая травма.
Общие обязанности ассистента при операции:
- фиксация удаляемого сегмента конечности в нужном положении при разрезе и изменение этого положения в соответствии с существующими правилами для каждого типа сустава при пересечении его капсулы и связочного аппарата;
- фиксация культи конечности при обработке хирургом суставной поверхности и при необходимости - помощь ему в этом.
В остальном обязанности ассистента совпадают с обязанностями при ампутации.
Операции при остеомиелите. Показания к срочному вмешательству возникают при распространении процесса на мягкие ткани и при септическом его течении. Объем операции зависит от ряда причин и варьирует от вскрытия флегмоны или поднадкостничного гнойника до ампутации конечности.
В первом и втором случае техника ассистирования не имеет принципиальных отличий от таковой при аналогичных описанных выше операциях.
При поднадкостничном гнойнике (обычно в случае гематогенного остеомиелита у детей) имеет место гнойный остит. Ассистент обеспечивает хирургу доступ к отслоенному участку надкостницы через неизмененные ткани, которые он должен по возможности защитить от дополнительного инфицирования при эвакуации содержимого гнойника.
При необходимости срочной трепанации кости ассистент также обеспечивает хирургу7 оптимальный доступ. Однако он часто затруднен в связи с наличием в мягких тканях закрывшихся свищевых ходов и рубцовых изменений после перенесенных ранее нагноений и травм, которые обычно и бывают причиной остеомиелита. При этих измененных анатомических соотношениях ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор, чтобы предотвратить повреждение сосудов, нервов и сухожилий.
При трепанации кости, что обычно делают с помощью долота, ассистент удаляет костную стружку, осушает костную рану и защищает от инфицирования окружающие мягкие ткани. После широкой трепанации гнойной полости, удаления секвестров и периферических участков остеонекроза, а также периферических костных фрагментов такую костную рану не всегда можно затампонировать мышцей или пломбировочным материалом, как "холодную" секвестральную капсулу ("коробку"), В ряде случаев ее необходимо дренировать, ушив до дренажа мягкие ткани. Задачи ассистента при этом не требуют пояснений.
