Таблица 3. Заболеваемость в группах с разным уровнем доходов, %
Особые отношения со здравоохранением сложились у категории граждан, находящихся в состоянии социального бедствия — депривации. В России к 1996 г. образовалось «социальное дно», составлявшее около 10 % городского населения или 11 млн человек. В состав его входят нищие, бездомные, уличные проститутки и беспризорные дети. Отверженные выброшены из общества — о них не говорят, их проблемами занимается лишь МВД, их не считают ближними. Этим людям де-факто отказано в праве на медицинскую помощь. Они не имеют полиса, поскольку не зарегистрированы по месту жительства.
Ну и что? Государство обязано лечить их просто как людей, а не квартиросъемщиков. Это их конституционное право, записанное в ст. 41 Конституции РФ. При этом практически все бездомные больны, их надо прежде всего лечить, класть в больницы. Больны и 70 % беспризорников. Им не нужны томографы за миллион долларов, им нужна теплая постель, заботливый врач и антибиотики отечественного производства — но именно этих простых вещей им не дают. Где в приоритетном Национальном проекте в области медицины раздел о лечении этих детей?
Предполагает ли правительство принять в этой сфере какие-то специальные меры, чтобы облегчить положение именно бедной части населения?
Переход от здравоохранения к продаже медицинских услуг
Медленно привыкают люди к новым порядкам — их внедрение стараются не форсировать. Но в прессе все чаще и чаще им об этом напоминают, и рано или поздно все привыкнут.
Вот типичный репортаж: «С января 2013 года медицинская помощь в России уже фактически стала платной. В соответствии с Постановлением Правительства РФ № 1006 от 4 октября 2012 “Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг” гражданин должен платить за “самостоятельное обращение” за помощью. А это любой поход к врачу-специалисту без направления от терапевта.
“Постановление фактически означает платность любого лечения. Ожидаю социального взрыва. Только представьте себе: люди приходят в поликлиники, а им говорят — вот касса, или сидите в очереди к терапевту, а терапевты-то с этим справятся?” — говорит президент “Лиги защитников пациентов” А. Саверский.
Еще одно достижение финансовой части реформы здравоохранения: в соответствии с тем же Постановлением Правительства от 4 октября 2012 года медучреждение вправе брать деньги, если человек лечится “на иных условиях”, чем предусмотрено в государственных, территориальных или целевых программах лечения. Стоит доктору немного отклониться от утвержденного Минздравом стандарта медицинской помощи — и пациент тут же “имеет право” оплатить лечение…
Еще в 2011 году эксперты предупреждали: “право гражданина” заплатить за медицинскую помощь и деление помощи врача на “обязательную” и “дополнительную” приведут лишь к одному — медицина станет платной. Правда, никто не предполагал, что Правительство издаст Постановление, в котором обяжет людей платить за посещение любого врача, не являющегося терапевтом. Люди считали: плату за лечение будут требовать лишь периодические — ссылаясь на расплывчатые формулировки закона» [11].
Иногда СМИ даже перегибают палку — пугают людей, а потом все оказывается не так страшно. Вот сообщение о предупреждении Т. Голиковой: «Качество и доступность медицинских услуг, особенно в Москве и Санкт-Петербурге, может резко ухудшиться с 1 января 2014 г., предупредила, выступая в Госдуме, глава Счетной палаты РФ Татьяна Голикова. По ее словам, это связано с тем, что действующим законодательством предусматривается перевод финансирования расходов на здравоохранение из федерального бюджета в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). “Еще одна важная тема — расходы на здравоохранение. В отличие от других статей бюджета, они значительно уменьшаются”, — сказала она, отметив, что механизмы не созданы и нет понимания, как будет осуществляться перевод расходов здравоохранения из федерального бюджета в ФОМС.
“Если соответствующие системы и механизмы не будут созданы, то с 1 января 2014 г. качество и доступность медицинских услуг будут резко снижаться в федеральных учреждениях. Особенно это касается столичных регионов”, — сказала Т. Голикова, занимавшая в 2007–2012 гг. пост министра здравоохранения и социального развития РФ» [16].
Чтобы как-то узаконить разделение медицинской помощи на бесплатную и дополнительную, Минздрав стал создавать исключительно сложную бюрократическую систему стандартизации медицинских услуг.
В Послании 2004 г. Федеральному собранию Президент России сказал: «Главная цель модернизации российского здравоохранения — повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Из этого прежде всего следует, что гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны… По каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг — с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также — с минимальными требованиями к условиям оказания медпомощи… Детализация стандартов дает возможность посчитать реальную стоимость этих услуг и перейти от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи. Причем, такая оплата должна производиться в соответствии с принципами обязательного страхования».
Из этого рассуждения следует, во-первых, что цель правительства — «повышение доступности медицинской помощи для широких слоев населения». Это — важное изменение, поскольку в 1990-е гг., по инерции, говорили о праве на медицинскую помощь для всего населения, а не его слоев. Судя по всему, бедные попадают в те «неширокие» слои населения, для которых врач будет становиться все менее и менее доступным.
Второй вывод таков. Власть предполагает сделать здравоохранение доступным, хотя бы для широких слоев, не с помощью бюджетного финансирования отрасли, а посредством стандартизации медицинских услуг по каждому заболеванию!
В этом есть нечто иррациональное. Как могут бумаги с надписью «Стандарт» заменить врача, больницу, лекарства?
Что значит «обязательное страхование», из средств которого будет оплачиваться счет за все стандартные услуги, оказанные безработному человеку без постоянного дохода?
Как можно требовать перехода здравоохранения целиком на финансирование через обязательное страхование, если большинство регионов не исполняют свои обязанности по перечислению средств в Фонд страхования? В результате обязательное страхование неработающих граждан покрывает только 40 % необходимых затрат на их лечение, а в России 82,9 млн человек — неработающие[4]. Соответственно, в большинстве регионов имеет место хроническое недофинансирование лечебных учреждений. Вот сообщение прессы: «В июле 2013 г. президент России Владимир Путин заявил на заседании президиума Госсовета, что 54-м регионам РФ недостает более 120 млрд руб. на организацию бесплатной медицинской помощи. Глава государства отметил, что по сравнению с прошлым годом, когда в 66 регионах дефицит составил 164 млрд руб., ситуация несколько улучшилась, однако серьезные проблемы все еще остаются. “Если в региональных программах гарантируется определенный набор услуг, но средства на это не выделяются, значит, никаких гарантий нет”, — подчеркнул он» [16].
Итак, «никаких гарантий нет» — такие уж у нас регионы, а государство за них не отвечает. Все это надо понимать так, что доступность медицинской помощи для обедневшей части населения и дальше будет снижаться.
В Отчете Правительства РФ перед Государственной думой в 2010 г. было сказано, что правительство в сфере страховой медицины добивается «прежде всего… четкого определения объемов финансового обеспечения госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи на основе единых стандартов и подходов».
Это утверждение трудно понять, а тем более объяснить. Как может «госгарантия оказания бесплатной медицинской помощи» базироваться «на основе единых стандартов и подходов»? Медицинская помощь по определению должна соответствовать конкретному заболеванию конкретного пациента. Судя по утверждению, правительство озабочено не тем, чтобы врачи лечили болезнь, а чтобы они расходовали полагающийся «объем финансового обеспечения госгарантий».
При этом теряет смысл само понятие здравоохранение. Разве охранение здоровья от болезни исходит из лимитов, выведенных на основе единых стандартов? Здравоохранение — система коммунальная, а не индивидуальный рацион услуг. Если бы каждый требовал положенную ему по единому стандарту сумму, то большинство тяжелобольных, которым требуются дорогие лекарства, сразу умерли бы.
