На следующий день по «закону парных случаев» обращается молодая женщина 36 лет почти с таким же анамнезом, но еще не на том этапе, что в предыдущем примере (эта женщина моложе). Также в юном возрасте – перитонит, затем – удаление кисты почки, сейчас – с направлением на удаление матки. Врачи на УЗИ обнаружили в матке большую кисту и, как рассказала сама пациентка, были в недоумении от ее необычности. Но обстоятельство «необычности» не вызвало у врачей подозрений, желания проанализировать анамнез пациентки и изучить причины уже перенесенных операций, чтобы увязать их в один процесс. Видимо, поэтому эхинококкоз и не заподозрили.
На ВРТ диагностике у пациентки выявляется многокамерный эхинококк в матке и однокамерный в желудке и левой доле печени. Следовательно, можно сделать вывод, что следующие кандидаты на операцию – желудок и печень.
А теперь предлагаю вам рассмотреть еще один пример из практики с учетом полученных первоначальных знаний об эхинококкозе.
Клиническая практикаЖенщина 48 лет. В 1978 году проведена операция – резекция опухоли ребра (удаление опухоли вместе с ребром). Гистологическое заключение – доброкачественная опухоль. Естественное желание пациента узнать – что же это за опухоль? Из чего она состоит? Но гистологи не дали ответа на этот вопрос.
Но мы с вами, вооруженные новыми знаниями о паразитарном возбудителе – эхинококке, вспоминаем, что эхинококк может поражать любые органы, в том числе и кости, и, при соответствующих условиях, распространяться по всему организму. Тогда дальнейшее развитие заболевания у этой пациентки станет для нас вполне объяснимым.
Клиническая практикаВ октябре 1998 года при флюорографии у нее случайно была обнаружена большая опухоль правого легкого. Проведена бронхоскопия, после чего появился сильный кашель и увеличился подключичный лимфоузел. Проведено удаление одного из лимфоузлов. Гистологическое заключение – рак. Проводят облучение остальных подключичных лимфоузлов и части правого легкого, а также 5 курсов химиотерапии. Через полгода в левом легком на рентгенограмме выявляются множественные уплотнения. Предлагают облучение левого легкого и химиотерапию. Тогда пациентка обращается к нам на диагностику.
На ВРТ диагностике выявляем: нарушение индекса ДНК третьей степени; истощение иммунной системы; фиброз правого легкого (после облучения); эхинококк однокамерный (гранулозис) в обоих легких, брюшине и в головном мозге.
Проанализируем, что же произошло? После операции (резекции опухоли ребра) эхинококк в течение последующих лет перемещался по организму и скапливался в правом легком, а затем при бронхоскопии (в результате механического воздействия бронхоскопа) произошел разрыв капсулы эхинококкового пузыря и диссеминация (распространение) его в лимфоузлы. После удаления лимфоузла распространение эхинококка пошло в левое легкое, в головной мозг и брюшину. В соответствии с установленным диагнозом назначено лечение, основанное на подавлении жизнедеятельности обнаруженного возбудителя – эхинококка.
Как я уже отмечала, согласно статистическим и медицинским данным[38], в 90 % случаев при поражении человека эхинококком ставится страшный диагноз-приговор – онкологический раковый процесс. И таких примеров очень много.
Клиническая практикаЖенщине 49 лет, два года назад был диагностирован инсульт. Протекал он с рвотой, но при этом не отмечалось ни повышения артериального давления, ни парезов, ни параличей. У пациентки с детства выпучены глаза (экзофтальм). Установлен диагноз – тиреотоксический экзофтальм. Месяц назад на УЗИ выявлены узлы в перешейке и левой доле щитовидной железы. Проведено частичное иссечение узла щитовидной железы с гистологическим исследованием. В заключении – рак. Предложена операция – полное удаление щитовидной железы.
Чем грозит удаление щитовидной железы
Только сейчас я получаю ответы на вопросы, которые мы, офтальморентгенологи, проводя курсы рентгеновского облучения глазницы (орбиты) при экзофтальме, задавали себе, онкологам, эндокринологам, нашим профессорам: «Почему после удаления щитовидной железы, как правило, появляется или усиливается экзофтальм (выпученные глаза)?» И чем больше мы облучали глазницы с захватом передней четверти головного мозга, спереди и сбоку, тем больше прогрессировал этот процесс, постепенно приводя к слепоте. Лечить таких пациентов было мукой; мы вкладывали в них душу, слепо веря, что делаем доброе дело…
На эту тему были защищены многие кандидатские и докторские диссертации, показывавшие, что в некоторых случаях рентгеновское облучение вместе с приемом гормональных препаратов приводило к излечению или улучшению течения этого заболевания – эндокринного экзофтальма. Да, действительно, после первого курса такого лечения наблюдалось улучшение или приостановление процесса за счет атрофии здоровой клетчатки глазницы, приводящей к уменьшению ее объема, а, следовательно, и к уменьшению экзофтальма. Но затем заболевание чаще всего прогрессировало, и глазные яблоки буквально выталкивались из глазниц. Страдания, слепота для больных, отчаяние для нас, врачей. Наблюдая это, мы, офтальморентгенологи, иногда говорили пациентам: «Косметически вас это не очень беспокоит, зрение сохраняется, не спешите сесть на гормоны и облучаться. Это вы всегда успеете…»
Я восхищалась своей наставницей, одной из самых опытных в стране, уже пожилой, очень красивой женщиной, основавшей науку – офтальморентгенологию, кандидатом медицинских наук Б. И. Свядощ. Как только к ней на консультацию приходил пациент с выраженным экзофтальмом, она сразу задавала вопрос: «Скажите, пожалуйста, а как давно вам оперировали щитовидную железу?» Я тогда удивлялась, как она сразу понимала, что человеку оперировали щитовидную железу? Ведь всегда попадала в точку!
К сожалению, врачам до настоящего времени не известны причины этого явления. И если сейчас их спросить, почему после удаления щитовидной железы в 30 % случаев появляется выпячивание глаз (экзофтальм), то, как и прежде, врачи лишь разведут руками. Почему-то никому и в голову не приходит, что в глазнице может поселиться сколекс эхинококка, распространившийся туда из щитовидной железы, и уже из него вырастает эхинококковый пузырь. То, что эхинококк может развиваться в глазу под сетчаткой, окулистам известно хорошо, это можно увидеть собственными глазами. А вот в глазнице, за глазом, если отсутствует кальцинированная оболочка, его не увидишь даже рентгенологически. Возможно, сейчас на компьютерной томограмме (ЯМР) можно будет увидеть образования эхинококковых пузырей, но специалистам необходимо об этом помнить и исследовать глазницу целенаправленно с небольшим миллиметровым шагом.
После пункции или операции может произойти распространение и агрессия сколексов (деток) эхинококка. По артериям они распространяются во все стороны, в частности, из щитовидной железы – по верхней щитовидной артерии в общую сонную артерию, от которой на этом уровне отходит внутренняя сонная артерия, далее от нее отходит глазничная артерия, идущая в глазницу и к глазу (рис. 19).
Рис. 19. Путь распространения сколексов эхинококка из щитовидной железы в глазницу
Глазное яблоко – прибежище эхинококка
Эхинококк может осесть в глазнице (глазной орбите), реже – в глазу под сетчаткой. Здесь сколекс эхинококка растет, образует пузырь, приводящий к увеличению объема клетчатки глазницы, в результате чего глаз начинает выталкиваться наружу. Процесс может быть как двусторонним (оба глаза), так и односторонним. В последнем случае, как правило, ставят диагноз – рак глазницы и оперируют часто вместе с видящим глазом.
Помню, у нас в годы учебы в Самаркандском медицинском институте был доцент одной из кафедр, с большим односторонним экзофтальмом, и ему часто предлагали операцию, правда, не подозревая, что это может быть эхинококк. Но он интуитивно отказывался, внешний вид его не особенно волновал, а эхинококковый пузырь, по-видимому, осумковался плотной оболочкой и более уже не увеличивался, стабилизировав процесс.
При проникновении эхинококка в глаз под сетчатку вначале образуется небольшой пузырек, и, если человек обратится к врачу на этой стадии, то эхинококка можно рассмотреть в микроскоп (так называемую щелевую лампу окулиста). Зрелище это незабываемое! В пузырьке живет себе, движется и копошится «зверек» (рис. 20). В этом случае еще можно отбаррикадировать, создать вокруг эхинококка рубцовую ткань и предотвратить его рост, а следовательно, распространение отслоения сетчатки. Таким образом удастся сохранить глаз и оставшееся зрение. Но часто пациент приходит на запущенной стадии – с отслоением сетчатки, помутнением стекловидного тела. Эти осложнения происходят оттого, что к гельминтам присоединяется еще и воспалительный компонент. В таких случаях увидеть паразита на глазном дне при офтальмоскопии невозможно. При УЗИ обследовании глазного дна эхинококковый пузырь будет выявляться как раковая опухоль (или, как выражаются офтальмологи, «плюс-ткань»), а не как просто отслоение сетчатки. Это объясняется неоднородностью состава эхинококкового пузыря, заполненного соединительно-тканными перегородками, сколексами эхинококка и колониями других микроорганизмов. Офтальмологи не делают пункцию глазного дна, а, диагностируя процесс как раковый, спасают жизнь пациента от возможных метастазов злокачественной опухоли в головной мозг – удаляют глаз вместе с опухолью неизвестной этиологии.
