слова моего наставника в области теологии, покойного доктора Леопольда Соукупа). Так что здесь мы могли бы говорить об
impotentia oboedientalis. В любом случае не может быть и речи о том, что психофизический организм или все болезненные процессы в нем могли бы репрезентировать духовную личность, которая за ним стоит и так или иначе его использует; поскольку духовная личность не может ни при каких условиях полностью проявиться через психофизический организм, по этой же причине она ни при каких условиях не может быть видимой сквозь него [129] – именно потому, что инструмент этот непрозрачный, именно потому он инертный. Если организм – не в последнюю очередь в процессе заболевания – является зеркалом, в котором отражается духовная личность, то это зеркало нельзя назвать идеальным. Иными словами, не всякий изъян в зеркале надо относить на счет личности, которая в нем отражается.
Таким образом психосоматическая медицина ошибается в расчетах, не принимая во внимание психофизический организм. Только безукоризненное тело полностью репрезентировало бы духовную личность, телесность же «падшего» человека представляет собой разбитое и потому искажающее зеркало.
Не только здоровый, нет, но и больной дух может жить в здоровом теле – это я могу утверждать, будучи клиническим психиатром; точно так же, как я, будучи клиническим неврологом, могу засвидетельствовать, как в больном (например, парализованном) теле может жить невредимый дух. Ни в коем случае какое-либо insanitas corporis [130] не должно определяться mens insana [131] или выводиться из него. Не всякая болезнь является ноогенной. Кто это заявляет, спиритуалист или, что касается телесных заболеваний, ноосоматик. Пока мы помним о том, что человек не в состоянии добиться с помощью психофизического организма всего, чего желает, будучи духовной личностью, мы будем остерегаться – ввиду impotentia oboedientalis – объяснять всякую болезнь плоти несостоятельностью духа. При этом мы уже отказались от экстремальной позиции ноосоматики, – к примеру, от утверждения, что такое заболевание, как карцинома, представляет собой не только неосознанное самоубийство, но и бессознательно вынесенный самому себе приговор за некий комплекс вины [132].
Определенно, все, включая всякое заболевание, несет в себе смысл; но этот смысл расположен не там, где ищет его психосоматический подход. Именно больной придает смысл тому, что он болен, притом занимая позицию по отношению к своей судьбе – в столкновении себя как духовной личности с болезнью как поражением своего психофизического организма. В столкновении с судьбой в виде болезни, в позиции по отношению к своей судьбе больной человек, homo patiens, исполняет один, нет, самый глубокий смысл. Не в самом факте страдания находится смысл, а в том, как человек его проживает [133].
Заключительное наблюдение
В начале мы говорили среди прочего о психогенной ангине (Бильц), которую мы определили как психосоматическое заболевание. Нам известен содержательный и яркий двойной пример психосоматической ангины у врача и его ассистента.
Оба заболевают ангиной в четверг (если это ангина). Ассистент заболевает в четверг, накануне выступления с научным докладом, что для него всегда связано с определенным волнением. А врач заболевает ангиной (если это она) в четверг именно потому, что по средам он всегда должен читать лекции. В среду он ангиной еще не болел. У нас есть полное право предположить, что в среду инфекция в нем уже дремала, но он еще не разболелся. Коллега просто не мог позволить себе заболеть в день лекции, и начало болезни, которое было уже на подходе, сместилось вперед.
Вместо истории болезни мы можем обратиться к литературной истории.
Гёте работал над второй частью «Фауста» семь лет. В январе 1832 года он перевязал рукопись шнурком и поставил на нее свою печать, а в марте 1832 года он умер. Мы не ошибемся в своем предположении, что Гёте прожил большую часть этих семи лет, с позволения сказать, сверх своих биологических возможностей. В данном случае было отсрочено даже не страдание, а ожидаемая, сверхактуальная смерть, момент которой просто сдвинулся до завершения труда всей жизни.
Таким образом я попытался показать, что психосоматическая медицина не столько дает нам понять, почему человек заболевает, сколько – почему он остается здоровым [134]. По крайней мере, в последних изложенных примерах по праву можно говорить скорее о психосоматическом здоровье, нежели о психосоматических заболеваниях. В этом отношении психосоматическая медицина действительно может давать нам ценные указания. Тем самым она перемещается из сферы необходимого лечения заболеваний в сферу возможной профилактики. Ведь ясно, что там, где болезнь вызывается из душевного, профилактику следует проводить исходя из него же. Здесь психосоматическая медицина касается уже целей психогигиены [135].
2.3. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
2.3.1. СОМАТОГЕННЫЕ ПСЕВДОНЕВРОЗЫ
Я исхожу из того, что невроз можно определить как психогенное заболевание. В частности, органоневроз представляет собой действие психической причины в соматической области. Однако существует также и обратное: действие соматического в психическом. По сути, именно психозы стоит квалифицировать ex definitione [136] как соматогенные, или фенопсихические, в данном смысле. Здесь речь идет скорее о неврозоподобных заболеваниях. Их симптоматология является, так сказать, микропсихической. В любом случае боязнь открытого пространства нельзя поставить в один ряд с тревожной меланхолией. Но и их этиология подобна микросоматической, в том смысле, что в соответствующих случаях не наблюдается структурных изменений органов или их систем, и мы видим лишь функциональные расстройства. По этой причине мы можем обозначить эти заболевания как функциональные.
Системы органов, о которых в основном пойдет речь, – это вегетативная и эндокринная системы. Их функциональные расстройства могут, что является существенным, проходить и моносимптоматично, при этом соответствующий моносимптом может быть психическим. Из этого следует, что вегетативные и эндокринные функциональные расстройства [137] являются скрытыми, если они протекают под клинической картиной неврозов. В противовес истинным неврозам, неврозам в узком смысле слова, которые, как мы говорили выше, могут определяться как психогенные заболевания, мы будем говорить в дальнейшем о соматогенных заболеваниях, которые вследствие этого должны быть определены как псевдоневрозы.
Само собой разумеется, что большинство таких псевдоневрозов имеют надстройку из душевного. Иными словами, при их соматогенезе речь идет лишь о первичном соматогенезе. С точки зрения терапии чрезвычайно важно то, что является первичным: психогенез или соматогенез.
Руководствуясь практическими целями, мы выделяем три важнейшие группы соматогенных псевдоневрозов.
Рис. 8
Из обозначенной нами микросоматической этиологии подобных видов заболеваний понятно, что их соматическую причину нужно искать. Иными словами, то или иное функциональное расстройство можно обнаружить в некоторых случаях только в лаборатории. Однако не во всех случаях можно объективировать полученные данные исследования. Например, известно, насколько мало можно полагаться на пробу Хвостека или соотношение калия и кальция. Данное относится не только к тетаноидной группе, в базедовидной группе тоже не обязательно должен присутствовать повышенный основной обмен веществ, так же как в аддисоновидной группе не обязательно наличие пониженного давления.
Базедовидные псевдоневрозы
Для начала приведу один казуистический пример.
Пациентка уже пять лет страдала от сильной боязни открытого пространства. В течение полугода она лечилась у психоаналитика, который не был врачом. Пациентка перестала ходить к нему именно потому, что никакого терапевтического эффекта не было; наоборот, депрессия усугубилась. Объективно у пациентки наблюдались тремор пальцев и дрожание век; щитовидная железа была диффузно увеличена, и основной обмен веществ составлял +44 %. Как только пациентка получила парентерально дигидроэрготамин, уже на следующий день она сообщила, что инъекция «сотворила чудо». «Я даже не представляла себе, – говорила она, – что мне станет лучше так быстро». После еще нескольких инъекций страх покинул ее уже на длительное время, и пациентка среди прочего заметила, что прежде мучавшие ее кошмарные сны «в итоге стали приятными». «Психоаналитик толковала сны, но они все равно оставались кошмарными», – говорит она насмешливо.
Конечно, при подобных терапевтических успехах нужно принимать в расчет эффект внушения. Хотя суггестивное действие само по себе не несет в себе что-то недостойное, однако оно все же ведет к заблуждениям именно врача.
