Я согласен с теми из моих коллег, кто считает, что хирургическое удаление бурсита на еще не сформировавшейся стопе наносит ущерб эпифизу (пластинке роста) косточки большого пальца. Пластинка роста – это зона роста, расположенная на конце кости. В период роста эпифиз отделен от основной части кости пластинкой хряща. Одна часть пластинки постепенно превращается в кость, а из другой формируется новая хрящевая ткань. Именно так удлиняются кости растущего организма. Когда кости полностью вырастают, пластинка роста исчезает. Отдаленным последствием повреждения пластинки роста может стать серьезная деформация кости. Поэтому мы предпочитаем откладывать хирургическое вмешательство до полного соединения пластинки роста с косточкой большого пальца.
Приверженцы другого направления считают, что коррекцию «косточки» большого пальца надо проводить как можно скорее, до окончательного формирования стопы ребенка. При этом хирурги утверждают, что вообще не касаются пластинки роста. Более того, по их мнению, чем раньше сделана операция, тем меньше вреда причиняется мягким тканям вокруг деформированной кости и тем больше вероятность, что палец будет расти в нужном направлении.
Думаю, во втором аргументе есть рациональное зерно. Однако я все же предпочитаю подождать, пока пластинка роста косточки большого пальца соединится с костью, так что исчезнет сама вероятность ее повреждения.
Активные дети нередко ломают руки и ноги. К счастью, в раннем возрасте кости легко срастаются – обычно за 4–8 недель – при условии правильного наложения и ношения гипсовой повязки.
Нет смысла подробно говорить о всевозможных переломах костей стопы. Но важно распознать симптомы перелома и доставить малыша в больницу, чтобы сделать рентгеновский снимок и немедленно начать лечение. Если ребенок кричит от сильной боли при пальпации травмированной области, а нога сильно распухла, вероятность перелома высока.
Когда диагноз поставлен, а сломанная косточка иммобилизована (зафиксирована), надо периодически делать рентген, чтобы хирург-ортопед убедился, что кость срастается правильно, а пластинка роста не повреждена.
Другое встречающееся у детей ортопедическое заболевание – асептический некроз эпифиза (пластинки роста). Это неинфекционное разрушение эпифиза и пластинки роста. В медицинских кругах общепринята теория о том, что это заболевание становится результатом травмы кости во время подвижных игр или при другой активной физической нагрузке. В стопе чаще всего поражаются пяточная кость, ладьевидная кость среднего отдела стопы и II плюсневая кость переднего отдела. Поскольку это заболевание поражает пластинку роста, можно сказать, что оно исключительно детское.
Первый пример асептического некроза, о котором я расскажу, – это болезнь Фрайберга. Если ребенок постоянно жалуется на боль в стопе под II плюсневой головкой, особенно во время физической активности, велик шанс, что происходит разрушение пластинки роста плюсневой кости. В тяжелых случаях головка кости может почти полностью разрушиться, хотя со временем она восстанавливается. Правда, я много раз наблюдал, что кость остается деформированной в течение всей жизни пациента. Но даже если это так, боль обычно исчезает, когда ребенок перестает расти.
Если область остается болезненной, я делаю рентгеновский снимок, чтобы понять, правильно ли происходит регенерация кости. Но даже если болезнь плохо поддается лечению, я советую запастись терпением, а не прибегать к агрессивным методам.
Болезнь Севера (пяточный эпифиз) поражает задний край пяточной кости активных детей – почти всегда мальчиков – и не проходит лет до 14. Ребенок жалуется на острую боль в пятке при беге и играх. Как и при других формах асептического некроза, в этом случае тоже не стоит особенно волноваться. Когда пластинка роста «сольется» с пяточной костью, боль исчезнет сама по себе.
Ладьевидная кость по форме напоминает кораблик, как видно на рис. 1–1. Она соединяется с тремя клиновидными костями спереди и таранной костью сзади. Это прочная часть скелета, о которой редко упоминают вне медицинских кругов. Однако у детей может случиться некроз пластинки роста этой кости, вызывающий сильную боль. Это заболевание носит название болезни Келера.
Как я уже отмечал, асептический некроз пластинки роста подтверждается рентгеновским снимком. Если смотреть на поврежденный участок сбоку, кажется, что его ела моль или грызли крысы. Разумеется, на самом деле никто эту кость не глодал. Во всех случаях естественный процесс заживления закончится к моменту, когда пластинка роста соединится с костью. Если боль очень сильная, ортопедические средства помогут уменьшить давление на пораженные участки. Они особенно эффективны при болезни Фрайберга. Лечебный супинатор для поддержания свода стопы уменьшает дискомфорт при болезнях Севера и Келера. Однако вкладки в обувь не решают проблемы. Это со временем делает природа. «Правильная» обувь тоже облегчает симптомы. Если боль особенно ощутима после физической нагрузки, в частности в области пятки, прикладывание льда уменьшает воспаление.
Когда у ребенка асептический некроз, родители часто считают необходимым ограничить физическую активность своих отпрысков. Такой решительный шаг не нужен. Ребенку надо позволить делать то, что он хочет, до момента, когда дискомфорт окажется сильнее удовольствия. Физическая активность не причинит большого вреда стопе.
Иногда у молодых девушек 13–18 лет болят колени, если они поднимаются или спускаются по лестнице, встают после долгого сидения или просто без всякой видимой причины. Против чего же они бунтуют? Это заболевание знакомо бегунам. Оно называется хондромаляция коленной чашечки, или «колено бегуна», и подробно обсуждается в главе 11-й.
Хондромаляция означает размягчение хряща в суставе, в этом случае – в коленной чашечке. У молодых девушек оно объясняется комбинацией причин. Согласно одной из теорий, когда женское тело развивается, бедра расширяются. Сухожилия и другие мягкие ткани вокруг колена не поспевают за общим ростом тела, так что возникает напряжение, особенно в надколенном сухожилии. По мере расширения таза бедренные кости оказываются под другим углом относительно нижних конечностей. В то же самое время тенденции моды заставляют носить «неправильную» обувь. Если у молодой женщины синдром избыточной пронации, хондромаляция становится еще более вероятной.
Вторая теория утверждает, что сухожилия обычно бывают вялыми и ненатянутыми, поэтому при полном сгибании колена коленная чашечка оттягивается в сторону. Мне кажутся верными обе теории, потому что аргументы обеих сторон внушают доверие.
В конечном итоге получается, что коленная чашечка не закреплена должным образом в коленном суставе. Происходит ее смещение внутрь, и вся нога также поворачивается внутрь. Это происходит в основном из-за расширяющихся бедер и медленного развития сухожилий и других мягких тканей. Д-р Гамильтон Холл, выдающийся хирург-ортопед, описательно называет это состояние «синдромом боли в колене у девочки-подростка».
В большинстве случаев лечение требует терпения и заключается в специальных упражнениях на укрепление мышц, снимающих нагрузку с коленного сустава. Ортопедическая обувь может скорректировать избыточную пронацию и правильное расположение стопы к голени. И конечно, девочка с таким заболеванием должна носить удобную обувь – лучше кроссовки и уж точно никаких высоких каблуков.
В очень редких случаях, когда консервативное лечение и время не помогают избавиться от изматывающей боли, хрящ восстанавливают хирургическим путем. Если вам советуют прибегнуть к хирургии до попыток нетравматичного консервативного лечения, обратитесь к другому специалисту, выслушайте и его мнение. Комбинация правильных упражнений и хорошей обуви позволит девочке-подростку перерасти хондромаляцию к моменту окончания школы.
Я не стал подробно обсуждать проблемы стоп у подростков, потому что большинство заболеваний, о которых мы говорили, выявляется и лечится еще до подросткового возраста. А в подростковом возрасте болезни у детей примерно те же, что у взрослых – за исключением асептического некроза пластинки роста.
Важно помнить, что дети не всегда могут или хотят сказать, что у них болят ноги. Поэтому родители должны внимательно наблюдать, как они ходят и бегают. И если проблема наметилась, надо действовать без промедления, чтобы впоследствии не потребовалось более агрессивное лечение. Хочу повториться. Не пугайтесь, если малыш родился с аномалией нижних конечностей или она выявилась позже. На ранней стадии широко практикуется нехирургическое лечение, и ребенку не потребуется долгая, причиняющая неудобства, изнурительная реабилитация.
