В рамках исследования Health Professionals Follow-up Study гнездным методом были отобраны 18 225 мужчин (возраст 40–75 лет, исходное отсутствие сердечно-сосудистой патологии). Установлено, что у лиц с концентрацией 25‑(OH) – витамина D ≤15 нг/мл повышен риск инфаркта миокарда, по сравнению с уровнем ≥30 нг/мл (ОР 2,42; 95 % ДИ 1,35–3,84) [1]. Даже мужчины с концентрацией 25-(OH) – витамина D 22,6–29,9 нг/мл имели повышенный риск (ОР 1,60; 95 % ДИ 1,10–2,32), по сравнению с уровнем ≥30 нг/мл.
В групповом исследовании Framingham offspring Study концентрация 25‑(OH) – витамина D была измерена у 1739 испытуемых без предшествующей сердечной патологии. При среднем периоде наблюдения 5,4 года у лиц с артериальной гипертензией было отмечено 2-кратное повышение риска сердечно-сосудистых осложнений при уровне 25-(OH) – витамина D <15 нг/мл, по сравнению с уровнем ≥15 нг/мл [1].
В проспективном исследовании The Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health Study группа, состоящая из 3300 пациентов, была направлена на коронарографию с последующим наблюдением в течение 7,7 года. Была выявлена сильная взаимосвязь между содержанием витамина D и различными кардиоваскулярными исходами, такими как смерть от сердечных причин [1], инсульт [1], сердечная недостаточность и внезапная коронарная смерть. Риск был ниже у пациентов с высоким уровнем 25-(OH) – витамина D [1].
В перекрестном исследовании на 2722 пациентах была обнаружена повышенная распространенность гипертензии при содержании 25-(OH) – витамина D <40 нг/мл. Отношение рисков составило 2,7 (1,4–5,2), 2,0 (1,4–5,2) и 1,3 (1,2–1,6) для концентрации 25‑(OH) – витамина D <15, 15–29 и 30–39 нг/мл соответственно, по сравнению с уровнем >40 нг/мл [1].
Обратная связь между содержанием 25-(OH) – витамина D и наличием гипертензии в настоящее время подтверждена данными метаанализа 18 исследований [1]. Наличие разнообразных данных поднимает вопрос о том, может ли дополнительный прием витамина D препятствовать развитию гипертензии и кардиоваскулярных осложнений.
По данным метаанализа 8 рандомизированных клинических исследований сделано заключение, что при исходном среднем уровне артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. наблюдается небольшое, но значимое снижение артериального давления [1].
Сравнительная терапия показаний для назначения препаратов для профилактики и лечения остеопороза
Анализируя универсальность лекарственного препарата, а также возможность использования по ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМУ показанию: ПРОФИЛАКТИКА остеопороза (что позволяет не проводить денситометрию для решения вопроса о необходимости антирезорбтивной терапии), можно выделить золендронат и алендронат.
В целом фармакологическую коррекцию риска остеопоротических переломов можно представить в двух ключевых позициях:
1. Коррекция потери МПК (антирезорбтивные агенты).
2. Снижение риска падений (адекватная терапия ССЗ, в том числе хронической ишемии головного мозга, витамин D3).
Таблица 17
Показания для назначения препаратов
Трактовка: ПМО – постменопаузальный остеопороз; ГК ОП – глюкокортикоидный остеопороз
Задачи, которые ставит перед собой врач общей практики при планировании фармакологической коррекции риска остеопоротических переломов:
1. Использование доказанных препаратов (бисфосфонаты: алендронат, золендронат, деносумаб, стронция ранелат).
2. Повышение комплаентности (сокращение кратности приема и числа лекарственных препаратов, назначение полипилюли – антирезорбтивный агент и витамин D3).
3. Влияние на течение сердечно-сосудистых заболеваний (кардиопротективный эффект витамина D3).
4. Снижение кардиоваскулярного риска (индивидуальное решение вопроса о необходимости назначения кальция).
Заключая вопросы лекарственной коррекции рисков остеопоротических переломов, следует признать универсальность и преимущества комбинированного препарата фосаванс форте (алендронат и витамин D3 в дозе 5600 МЕ, что соответствует рекомендованной дозе – 800 МЕ в сутки) для выбора у пациентов с полиморбидными состояниями.
Также следует признать, что сам факт фармакологической коррекции риска переломов является одной из современных врачебных интервенций, снижающих общий кардиоваскулярный риск и риск развития острых смертельных осложнений ССЗ.
Фармакотерапия пациентов с сочетанием остеоартроза и остеопороза
Не вызывает сомнения роль дефицита кальция и витамина D (стероидный гормон – регулятор кальциевого гомеостаза) в развитии всех форм остеопороза. При этом известно о прогрессирующем снижении кишечной абсорбции витамина D и образования его в коже. Опубликованный метаанализ применения кальция и витамина D3 (Ланцет, 09.2007), включавший 29 рандомизированных контролируемых исследований с общим числом пациентов n=63 897, продемонстрировал снижение риска всех переломов на 12 % (0,88; 95 % ДИ 0,83–0,95; p=00004) и снижение потерь МПК на 0,54 % (0,35–0,73; p<0•0001) в бедре и на 1,19 % (0,76–1,61 %; p<0•0001) в позвоночнике.
В последние годы появились данные о том, что витамин D принимает участие в метаболизме не только костной, но хрящевой ткани. В частности, было показано, что витамин D стимулирует синтез протеогликана хондроцитами, модулирует активность металлопротеиназ, принимающих участие в разрушении хряща. Так, например, снижение уровня витамина D ассоциируется с увеличением активности металлопротеиназ, а нормальный уровень снижает активность этих ферментов in vitro. Таким образом, пониженный уровень витамина D может приводить к усилению продукции деструктивных ферментов и снижать синтез матриксных протеогликанов, что в свою очередь приводит к потере хрящевой ткани.
Следует также подчеркнуть, что на ранней стадии остеоартрита витамин D-зависимое нарушение метаболизма хряща может сопровождаться ремоделированием и утолщением субхондральной костной ткани. Это приводит к снижению амортизационной способности субхондральной кости и ускорению дегенеративных изменений в хряще (1).
В исследованиях McAlidon T.E., Felson D.T., Zhang Y., et al. (1996) было выявлено трехкратное увеличение риска прогрессирования остеоартроза при снижении потребления витамина D c пищей и низком его уровне в сыворотке крови.
У женщин пожилого возраста с низким уровнем витамина D в сыворотке наблюдается 3-кратное увеличение частоты развития коксартроза (судя по сужению межсуставного пространства, но не образованию остеофитов), по сравнению с женщинами, имеющими нормальный уровень витамина D (20). Более того, недавно было высказано предположение о том, что потеря костной массы и дегенеративные изменения в позвоночнике – патогенетически взаимосвязанные процессы, имеющие общую тенденцию к прогрессированию с возрастом. Полагают, что дефицит кальция и витамина D приводит к увеличению синтеза ПТГ, что в свою очередь вызывает избыточное отложение кальция в суставном хряще.
Таким образом, рекомендации норм адекватного потребления витамина D в различных возрастных группах важны для профилактики не только остеопороза, но и остеоартроза. Очень эффективным комбинированным препаратом является кальций D3 никомед форте. Фактически прием 1–2 таблеток данного препарата полностью покрывает рекомендуемую суточную потребность в этих веществах и абсолютно безопасно даже при длительном приеме.
Хотя снижение МПК является ведущим фактором, определяющим риск остеопоретических переломов, по данным клинических и эпидемиологических исследований, риск переломов костей скелета не всегда коррелирует со снижением МПК и способностью антиостеопоретических препаратов увеличивать МПК. Это позволило сформулировать концепцию о том, что в основе действия антиостеопоретических препаратов лежит их способность положительно влиять не только на «количества», но и «качество» костной ткани.
Рекомендации по фармакотерапии остеопороза
В первую очередь необходимо понимать, что ОП – проблема междисциплинарная. Поэтому диагностику и лечение остеопороза должен осуществлять врач практически любой специальности.
Немедикаментозные способы лечения являются обязательной составной частью профилактики больного с остеопорозом. Они включают образовательные программы, отказ от вредных привычек, физические упражнения (регулярная ходьба, плавание, упражнения из исходного положения стоя) и другую физическую нагрузку, по показаниям – ношение протекторов бедра.
При обнаружении переломов тел позвонков больным рекомендуется ношение корсета и ограничение сидения.
Образовательные программы по остеопорозу рекомендованы лицам как без, так и с остеопорозом, поскольку знания стимулируют пациентов к проведению профилактических и лечебных мероприятий и повышают комплайнс с врачом (уровень доказательности В).
Женщинам и мужчинам с низким индексом массы тела необходимо нормализовать массу тела.
