из-за сопротивления, которое он оказывает, оно потенцируется до сильнейшего внутреннего напряжения, как это происходит с потенцированием тревожности до страха перед страхом.
Так же, как к невропатической конституции прибавляется тревожно-невротическая реакция, к психопатической конституции прибавляется реакция невроза навязчивых состояний, но ее можно подобным же образом вычесть из ананкастической психопатии. Говоря иначе, реакция в виде невроза навязчивости на психопатическую ананкастичность обратима, то есть можно добиться ее обратного развития. Вместо борьбы, атаки, штурма приступов навязчивости, вместо вредной активности у пациента должна появиться полезная пассивность, и она может привести к тому, что приступы навязчивых состояний сойдут на нет вследствие своего рода атрофии от бездействия [149].
Важно следующее: пациент должен научиться правильным образом обращаться со своими приступами страха или навязчивыми состояниями, а в конечном счете и с самим собой. Чем больше пациент перестроится в этом направлении, тем скорее прекратятся та самая патогенная борьба и штурм приступов навязчивости, и в результате ее симптомы сократятся до терпимого минимума, до судьбоносного ядра, а ядро это действительно судьбоносно. Нам ведь известно, что электроэнцефалограмма при неврозах навязчивости обнаружила отклонения от нормы в 48,8 % случаев согласно Сильверману, в 53 % согласно Леонардо, в 75 % согласно Хиллу и Уотерсону, а при ананкастических психопатиях – в 100 % случаев согласно Рокуэллу и Саймонсу. Стоит также упомянуть фон Дитфурта как представителя авторов недавно опубликованных литературных источников, который проследил взаимосвязь неврозов навязчивости с функционированием ствола мозга. Его предположения подтверждали и другие авторы. Кроме того, Питер Хэйс [150] придерживается мнения, что наследственный фактор играет здесь немаловажную роль: «Генетическая предрасположенность является практически sine qua non [151]». Однако мы не являемся фаталистами в отношении наследственности и сторонниками мифологии мозга. В факте психопатии мы еще не видим фатума. Не являемся мы и терапевтическими нигилистами. Даже в области психопатии мы считаем вполне возможной и необходимой целевую психотерапию. Мы мыслим ее как своего рода ортопедию души. Борьба пациента с приступами навязчивости – вот что должно быть прекращено. Однако мы должны помнить, что у борьбы против навязчивости есть основание. Оно заключается в страхе перед навязчивостью. Страх можно лишить предмета, указав пациенту на относительный иммунитет против психозов, который соотносится с типом характера, склонного к неврозу навязчивых состояний; мы говорим пациенту, что о переходе невроза в психоз не может быть и речи. Иными словами, человек с психотофобией и неврозом навязчивых состояний боится чего-то, чего ему-то бояться нет оснований. Все это, конечно, актуально не только для психотофобных, но и для криминофобных тревог наших пациентов.
Чтобы проиллюстрировать это на конкретном примере, обратимся снова к содержательному случаю Мэтью Н.
Исходя из наличия у пациента психотофобии и суицидофобии, наши действия выглядят так: сначала мы прямо заявляем пациенту, что он всегда был педантичным и скрупулезным, и спрашиваем его, не было ли у него привычки по многу раз проверять, выключен ли газ и закрыта ли входная дверь, чтобы быть уверенным в этом на 100 %. Как только наш удивленный пациент отвечает на этот вопрос утвердительно, мы объясняем ему: «Видите ли, любой человек может заболеть психически, даже тот, у кого нет соответствующей наследственности; но есть группа людей, которым не грозит стать душевнобольными, и это как раз те люди, которые по своему характеру склонны к различным неврозам навязчивых состояний или даже страдают ими. То, о чем вы нам рассказали (мы называем это навязчивостью повторений и контроля), представляет собой типичные навязчивые страхи. Так что я должен полностью развеять ваши иллюзии: вы никогда не сможете стать душевнобольным, именно вы – никогда!» Когда разговариваешь так с пациентом, то словно бы слышишь грохот груза, свалившегося с его сердца. Уже в течение 48 часов состояние нормализуется, а спустя несколько лет при случайной встрече он сообщает, что симптомы к нему не вернулись.
Камерный [152] театральный актер ‹…› боится, что с ним случится удар, что он заболеет опухолью мозга, начнет кричать на сцене и пр. Два года назад он поранился, когда вышел на сцену, а три недели спустя, когда исполнял ту же роль, у него случился приступ головокружения. Ответы на наши вопросы показали, что у него был страх ожидания. Объективно артериальное давление пониженное, и мы используем это в терапевтических целях, обращая внимание пациента на то, что ему не нужно переживать из-за опасности инсульта. Более того, мы указываем ему, что головокружение объясняется гипотензией. Мы спрашиваем пациента, всегда ли он был педантичным и скрупулезным. Он отвечает утвердительно, и мы ему даем пояснения (см. выше). Затем мы даем ему указание непосредственно перед следующим выступлением на сцене сказать себе: «Вчера на сцене я два раза начинал орать, а позавчера – три; а сегодня я тронусь умом четыре раза, ну я пошел».
В следующем случае лечащий врач смог ограничиться психотерапевтическим методом парадоксальной интенции.
Вильгельм К. (Неврологическая поликлиника, 89/1956), 40 лет. Семнадцать лет назад его вдруг обуял страх, что он сойдет с ума. Его охватил необоснованный страх, незнакомое ему чувство, и оно привело его к следующей мысли: «Так, значит, человек и сходит с ума». После того как это случилось, он вызвал скорую на место службы (пациент по профессии районный полицейский инспектор), сообщив, что у человека произошел нервный срыв и его надо забрать. Врач дал ему капли валерианы и отвез домой. «С того дня я жду, что сойду с ума. Я жду, что сделаю что-то, что делают сумасшедшие: разобью окно или витрину. Если я один с ребенком, то боюсь его убить. “Кто тебя сейчас остановит, – спрашиваю я себя, – если ты сойдешь с ума и убьешь ребенка?” Я боюсь мостов и открытых окон, потому что боюсь, что из них выпрыгну. Я боюсь, что брошусь под встречный автомобиль или прибывающую электричку. В конце концов, я боюсь, что застрелюсь. На улице я боюсь, что со мной случится инфаркт, инсульт или бог весть что еще. Иными словами, я боюсь, что я так разнервничаюсь, что меня хватит удар. Всего этого я жду уже 17 лет. Я наблюдаю за собой, не могу себя забыть». Помимо этого, мы наблюдаем у пациента скрупулезность, навязчивые мрачные мысли, навязчивый счет и сложный ритуал чтения. «Я со всем хорошо справляюсь, на службе все гладко, без трудностей, без напряжения, с браком все отлично, семейная жизнь хорошая, дети не доставляют забот». Пациент дважды проходил лечение в стационаре в неврологических учреждениях. Полтора года ходит на психотерапевтические сеансы к врачу, специализирующемуся на индивидуальной психологии. Сеансы проходят три раза в неделю. «Был обнаружен комплекс неполноценности в связи с рыжим цветом волос и потребность в признании». В качестве терапии мы побуждаем пациента к тому, чтобы он посмотрел – даже посмеялся – своему страху в лицо. С помощью парадоксальной интенции пациент может выбить почву из-под ног страха.
Можно проследить [153], что типичное невротическое навязчивое повторение восходит к недостаточному ощущению очевидности [154], а навязчивый контроль – к недостаточной инстинктивной безопасности. По праву Штраус указал на то, что невротика с симптомом навязчивости характеризует неприязнь ко всякой условности. Не менее характерна, на наш взгляд, нетерпимость ко всяким случайностям. Никакая информация не должна быть случайной, и никакое решение не должно быть условным. Все должно быть четко определенным и оставаться таковым. Невротик с симптомом навязчивости хотел бы все доказать, включая и то, что рационально не доказуемо, например собственную экзистенцию или даже реальность внешнего мира. Реальность внешнего мира так же неоспорима, как и недоказуема.
Недостаточность когнитивную, касающуюся познания, невротик с навязчивостью пытается компенсировать своей сверхуверенностью, а недостаточность относительно надежности решений – сверхобязательностью. В когнитивной области доходит до гиперрефлексии, навязчивого наблюдения, в то время как в области решений возникает гиперакузия совести. Малейший шепот совести пациент воспринимает как ее крик.
Невротика с навязчивостью переполняет фаустовская напористость, воля к стопроцентной уверенности, борьба за получение абсолютно точной информации и принятие таких же решений. Словно Фауст, такой человек
