Ренате Хольц - Помощь детям с церебральным параличом

1) Дети, имеющие склонность к наклону вперед, но у которых при этом относительно хороший контроль за положением головы и выпрямление туловища.

2) Детям, впервые пробующим самостоятельно передвигаться на инвалидной коляске, фиксатор для грудины помогает отталкиваться руками, не сползая при этом вперед. Это приводит к предотвращению или, по крайней мере, к уменьшению ассоциативных реакций.

Часто он используется вместе со скобой для таза.

Нагрудно-плечевой фиксатор шьется для каждого ребенка индивидуально. Чтобы на теле ребенка не было участков, испытывающих чрезмерное давление, застежки вшиты в концы фиксатора. Это также делает невозможным соскальзывание застежек в сторону[23] .

Нижний конец фиксатора проходит по верхним передним остям обеих подвздошных костей. Средняя часть накладывается на туловище спереди и заканчивается на уровне грудины. Оба верхних конца фиксатора проходят по надплечьям справа и слева от шеи.

Нагрудно-плечевой фиксатор – оптимальное корректирующее вспомогательное приспособление для достижения симметричного выпрямления таза и туловища, что в дальнейшем приводит к выпрямлению плечевого пояса и головы. А это, в свою очередь, способствует улучшению контроля за положением головы.

Так как точки крепления этого фиксатора приходятся на передние верхние ости подвздошных костей, тяга ремня наклоняет таз вперед, а тяга кверху способствует выпрямлению плеч и симметричному разгибанию позвоночника и, тем самым, выпрямлению головы.

1) Все дети, которым требуются вспомогательные приспособления, подогнанные по форме тела и обеспечивающие опору для поясницы.

2) Дети, которые не могут самостоятельно сидеть в выпрямленном положении (часто это дети с пониженным мышечным тонусом).

3) Дети со спастичностью, у которых есть проблемы как с наклоном таза вперед, так и с выпрямлением плеч.

4) Дети со склонностью к переразгибанию туловища из-за действия тонических рефлексов. Фиксатор помогает ребенку, с одной стороны, продолжать симметрично сидеть, а с другой стороны, ребенок может проявлять активность без появления асимметрии и переразгибания. Эта картина наблюдается при гиперкинетической и смешанной спастико-гиперкинетической форме церебрального паралича.

5) Дети с отсутствием контроля за положением головы, которые сильно запрокидывают голову и наклоняют ее в сторону (положения, обусловленные асимметричным переразгибанием). Нагрудно-плечевой фиксатор помогает им удерживать голову симметрично благодаря равномерному давлению на грудину и плечи.

Обе застежки фиксатора застегиваются спереди и оба нижних конца с подкладками надвигаются на подвздошные кости только в том случае, когда давление таза на спинку и сиденье кресла распределено симметрично. Одна рука взрослого должна фиксировать положение таза большим и указательным пальцами, другая же в это время подводит застежки к нижним концам фиксатора и закрепляет их. Теперь туловище ребенка выпрямлено симметрично. Верхние концы фиксатора с подкладкой должны доходить до плеча, и только затем должен начинаться сам ремень. Точно так же все должно быть и с другим плечом.

При правильном направлении в сидении ремень тянется наружу и вниз и стабилизирует таз в срединном положении. Тяга верхних ремней должна быть направлена по косой кверху и назад (выпрямление плечей). Если ремни тянут прямо назад через плечо или даже назад и вниз, то это сковывает ребенка в выпрямлении, что приводит к чрезмерному сгибанию области плечевого пояса. Это объясняет, почему нагрудно-плечевой фиксатор необходимо делать индивидуально; с другой стороны, коррекция таза и плечевого пояса достигается только при правильном направлении тяги. Правильно наложенный фиксатор означает наличие одной-единственной фиксации для сохранения позы ребенка, а также связанную с этим коррекцию положения таза и даже головы.

Наложить фиксатор не так просто. Сложнее всего создать правильную позу сидя. Это относится ко всем вспомогательным приспособлениям для коррекции положения, но на примере нагрудно-плечевого фиксатора ясно видно, какие корригирующие средства применяются нецеленаправленно. Объяснение ребенку сути проблем, возникающих в связи с терапевтической необходимостью и освоением устройства физическими терапевтами, в этом случае необходимо, – от этого зависит его терпение и понимание ситуации родителями.

Правильно подобранные вспомогательные приспособления обеспечивают ребенку симметрично выпрямленную позу сидя и, с другой стороны, не допускают никаких «неточностей» (эти неточности позы сразу же становятся заметны).

Позу девочки на рис.52.1–52.4 определяет ярко выраженный разгибательный спазм. Асимметричное запрокидывание головы не позволяет ей прислонить спину к спинке сиденья. Напротив, ее голова подобно рычагу выталкивает тело все дальше вперед (рис.52.1).

Решающий фактор, выводящий голову в выпрямленное срединное положение, – давление нагрудно-плечевого фиксатора (наряду с использованием подголовника). Именно это позволяет подавить патологическое асимметричное переразгибание туловища (рис.52.2).

Рис. 52.1 и 52.2

Чтобы подобрать толщину и жесткость фиксатора (необходимо обеспечить достаточное, но не избыточное давление на грудину), мы используем прием, описанный ниже.

Берется фиксатор, сделанный из ткани (это пробная модель), и выявляются места давления фиксатора на тело ребенка. Затем, чтобы перераспределить давление на грудину, мы подкладываем под фиксатор прочный и в то же время упругий пеноматериал (неополен), а концы фиксатора изготавливаем из неопрена (это очень плотная и эластичная ткань, из которой шьют гидрокостюмы). Сочетание этих материалов и индивидуальный подбор толщины фиксатора позволяют смоделировать правильное давление на грудину (рис. 52.3).

Девочка вполне может переносить увеличенное давление на грудину; это способствует коррекции положения головы и туловища и помогает ребенку расслабиться, чтобы чувствовать себя хорошо, несмотря на фиксацию.

Длительное давление помогает расслаблению мышц затылочной области. Ребенок становится активным, может совершать изолированные движения головой, он с удовольствием смотрит по сторонам (рис. 52.4). А это доставляет радость ему, его родителям, физическому терапевту и специалисту-технику. Затем по этой пробной модели можно изготовить правильный нагрудно-плечевой фиксатор.

Рис. 52.3 и 52.4

Реклинационные фиксаторы изготавливаются по форме тела ребенка. Они крепятся к спинке сиденья и перекидываются через ее верхний край на грудь ребенка.

Давление реклинационного фиксатора начинается у верхних ребер (оказывается параллельно грудине), далее – наружу, наверх и назад и помогает ребенку выпрямить плечевой пояс. Движения детей при этом ограничены (например, они не могут самостоятельно передвигаться в инвалидной коляске), они слишком наклоняются вперед, что вызывает возникновение патологических реакций в ногах и в области тазобедренных суставов.

Ретракционный фиксатор оказывает обычно сильное точечное давление. Поэтому его изолированное использование не очень распространено, и в целом дети плохо переносят этот вид коррекции.

Мы тоже редко применяем реклинационный фиксатор сам по себе, зато часто и целенаправленно используем его вместе с системой C.A.P.A.S.S. (см. с. 238). В этом случае фиксаторы снабжаются надувными подушками и активируют выпрямление плечевого пояса.

Дети, которым тяжело даются изолированные движения. Они имеют склонность к чрезмерному сгибанию в области верхней части туловища и плечевого пояса.

Реклинационный фиксатор довольно-таки прост в использовании. Он прикручивается к спинке сиденья и после этого легко отодвигается в сторону. Когда ребенок уже сидит в системе для сидения, ему можно выпрямить плечи и верхнюю часть спины и затем снова установить фиксатор в переднее положение.

Два куска ткани в форме полочек жилетки крепятся на соответствующей стороне обивки сиденья и соединяются посередине молнией.

Жилетка пришита к обшивке кресла, и ее размер невозможно подогнать под одежду, надетую на ребенка; поэтому она не может точно попасть на ости подвздошных костей. Значит, не происходит и коррекция положения таза. Жилетка просто покрывает туловище, т. е. удерживает ребенка от выпадения из кресла. Если ребенок, например, асимметрично ротирует таз, то жилетка этому не препятствует. Кроме того, с ее помощью невозможно осуществить коррекцию искривленного позвоночника и устранить опасность возникновения сколиоза.