в которой он изолирует сексуальную жизнь и разбирает ее на части, в той же мере он теряет ту непосредственность, ту непринужденность, которые являются условием и предпосылкой нормального сексуального функционирования и в которых так нуждается сам невротик.
Человеческая сексуальность – это всегда нечто большее, чем просто сексуальность, потому как она является выражением стремления к любви. Однако, если она перестает быть таковой, тогда полноценного сексуального наслаждения не происходит. Маслоу заметил однажды: «Люди, которые не могут любить, не получают таких же ярких ощущений от секса, как те, кто любить умеет». Даже если бы мы игнорировали другие основания, но лишь в интересах высшего из возможных наслаждений, нам пришлось бы согласиться, что человеческий потенциал, который присущ сексуальности, используется для того, чтобы воплотить самую интимную и личную связь между людьми.
Насколько Маслоу прав, видно из анализа 20 тысяч ответов на 101 вопрос, который был проведен американским журналом Psychology today. Выяснилось, что среди факторов, которые способствовали достижению максимального уровня потенции и оргазма, самым важным была романтичность (что сводится к влюбленности и любви).
Конечно, сексуальность не изначально человеческое свойство. Она есть то, что человек разделяет с другими живыми существами. Скорее человеческая сексуальность стала чем-то более-менее человеческим, она более-менее очеловечилась. Действительно, сексуальное развитие и созревание происходит поэтапно, и можно выделить три стадии.
Как известно, Фрейд впервые различил цель влечения и объект влечения. На незрелой стадии человеческой сексуальности влечение преследует лишь цель, а это является разрядкой от возбуждения и напряжения, независимо от способа ее достижения. Сюда относится и мастурбация. Когда сексуальный контакт становится целью влечения, при этом в процесс включается и объект влечения, тогда достигается зрелая стадия. В отличие от этого, мы считаем, что человек, использующий другого лишь с целью снятия возбуждения и напряжения, на самом деле переделывает сексуальный акт в акт мастурбации. Наши пациенты в этой связи имеют обыкновение говорить о «мастурбации на женщине». Согласно нашему представлению, зрелая ступень достигается лишь тогда, когда один человек смотрит на другого не как на средство для достижения цели, не как на объект, а скорее как на субъект. На зрелой стадии отношений, достигающей уровня человека, контакт превращается во встречу, в рамках которой один партнер воспринимается другим в его человечности. Если же происходит познание не только человечности, но и уникальности и исключительности человека, то эта встреча превращается в любовную связь. Тот, кто не взошел на зрелую ступень, а застрял на незрелой, не способен увидеть в партнере уникального и исключительного субъекта, одним словом – личность.
Однако с точки зрения профилактики сексуальных неврозов максимальная персонализация сексуальности желательна не только в отношении личности партнера, но и в отношении собственной личности. Нормальное сексуальное развитие и зрелость человека связаны с интеграцией сексуальности в общую структуру его собственной личности. Отсюда ясно, что, наоборот, любая изоляция сексуальности противоречит всем тенденциям интеграции и тем самым дает толчок тенденциям к невротизации. Дезинтеграция сексуальности – ее выход из личностных и межличностных транссексуальных связей – означает, выражаясь одним словом, регресс.
2.5. ЯТРОГЕННЫЕ НЕВРОЗЫ
Ятрогенные неврозы образуют своего рода подгруппу реактивных неврозов. Ятрогенными неврозами мы называем те (преимущественно невротические) болезненные состояния, при которых, как впоследствии выясняется, к патогенному моменту привел врач (γιατρός). Этот исходящий от врача патогенез основывается, в сущности, на страхе ожидания; по крайней мере, это является таковым в той мере, в которой именно страх ожидания фиксирует соответствующий симптом. Выше, хоть и в другой связи, мы приводили высказывание Франклина Рузвельта, и здесь оно нам тоже подходит: «Единственная вещь, которой мы должны страшиться, – это сам страх». Более того, нам ничего не надо страшиться так, как врачей, которые достигли такого мастерства в распространении ятрогенных неврозов из-за небрежных и необдуманных высказываний в адрес своих пациентов, что стало возможно говорить о них как о ятрогениях.
Обратимся теперь к вопросу возможной профилактики ятрогенных неврозов. Можно сказать, что она должна начинаться еще с анамнеза. Здесь прежде всего нужно дать пациенту высказаться и таким образом приобщить его к благотворному эффекту, который имеет сама эта возможность: она позволяет пациенту объективировать свой симптом и одновременно от него дистанцироваться.
Таким же основательным, как подход к анамнезу или высказыванию пациента, должно быть и определение состояния пациента. Обследование должно быть демонстративно обстоятельным, то есть его точность необходимо пациенту показать. Ни в коем случае нельзя недооценивать его жалобы или выставлять их всего лишь нервическими или даже надуманными, воображаемыми. Нельзя не подумать, что неободряющие высказывания возникают вследствие злости по поводу утомительного обследования, которое закончилось неудовлетворительно. Эту злость врач выплескивает на пациента в тех случаях, когда с ним уже «все ясно» и его уже клеймили как истерика. Истерия же идентифицируется у пациента с симуляцией и воспринимается очень оскорбительно. При жалобах, в основании которых нет доказанных органических причин, мы должны постараться объяснить пациенту следующее: «Вы ничего не выдумываете; то, что вы ощущаете, вы ощущаете на самом деле. Я не хочу вас убеждать в обратном; все же, к счастью, органического заболевания нет, так что состояние хоть и неприятное, но неопасное, и это лучше, чем если бы было наоборот». В то время как своим преуменьшением мы вызвали бы лишь протест пациента, наш способ помогает отвлечь его внимание с субъективного симптома. Как часто возможное исцеление заключается не столько в снятии симптома, сколько в отвлечении внимания, (ятрогенная) направленность которого и стала патогенным фактором.
Однако необходимо не просто дать пациенту выговориться. Нужно говорить самому и давать говорить ему. И важно опять же говорить на понятном языке и переводить иностранные выражения.
Мне знаком случай одной пациентки, которая утверждала, что знает совершенно точно, чем больна. Она якобы страдала compulmo [172], о чем прочитала в заключении, не заметив пометки «o. b.» [173].
В конечном счете важно не только говорить, но и при необходимости молчать. Хоть инструментом профессиональной психотерапии однажды в шутку назвали рот, но психотерапевт, как и врач общей практики, должен уметь держать его закрытым. Ни в коем случае не оправдано следующее: «То, что нельзя диагностировать, нужно оценивать как невроз». Наряду с заветом «ни один диагноз не может звучать как “невроз” per exclusionem» [174] есть и другой завет – «ни один диагноз не ставят ex juvantibus» [175].
Среди прочих случаев мне вспоминается пациентка, которая жаловалась на боли, причем ее жалобы свидетельствовали о выраженной истерической природе; инъекция физраствора (в данном случае я хотел бы назвать это психологическим раствором) имела незамедлительный успех. Несмотря на это, пациентке сделали рентген, который выявил раковые метастазы.
Никогда нельзя ставить диагноз любой ценой, потому что именно такие вынужденные диагнозы часто имеют невротизирующий эффект. Не следует забывать о метком комментарии Карла Крауса: «Одно из самых распространенных заболеваний – это диагноз».
Так же как болтливость, при определенных обстоятельствах может оказаться вредным и молчание, если врач слишком скрытно себя ведет, пусть и в благих намерениях, обходит стороной негативное заключение, умалчивает о нем. Больной тогда не понимает, в чем дело, и может быть склонен к тому, чтобы предположить плохое. Рекомендуется открыто сообщать пациенту также и негативные результаты исследований.
Психиатра это не просто касается, для него это важно в первую очередь, ведь среди ятрогенных фобий есть и психотофобии, и они распространены шире, чем некоторые готовы признать. При всем этом именно тип характера, склонный к неврозам навязчивости, реагирует на болезненные переживания психотофобией. Лечащий врач не должен подкармливать их; напротив, ему стоит подходить к ним с соответствующими мерами, заранее уверяя пациента в том, что именно невроз навязчивости дает определенный иммунитет против психотических заболеваний.
Гертруда Х. (Неврологическая поликлиника; амб. № 694 1951 г.), 25 лет, студентка-медик, замужем за врачом. Сопутствующий ятрогенный псевдоневроз с признаками агорафобии, позднее – психотофобии и криминофобии. Сильнейший страх открытого пространства и тремор. Потеря веса – 15 кг за последние полгода. Основной обмен веществ +31 %. Рассказывает, что после того, как она посетила психиатра, у нее начались и другие фобии: «Дамоклов меч начинающегося сумасшествия
