Очевидно, мера опасности различных заболеваний, при которых хирургическое лечение является единственным или целесообразным методом, неодинакова. Неодинакова по отношению к этим заболеваниям и оценка противопоказаний к вмешательству, так как в понятие операционного риска включаются любые нежелательные последствия операции, а не только непосредственная угроза жизни больного. Так, например, острое респираторное заболевание является абсолютным (хотя и временным) противопоказанием к плановой операции по поводу неущемленной грыжи. При ущемлении же даже острый период инфаркта миокарда оказывается лишь относительным противопоказанием к неотложному вмешательству. Сказанное определяет целесообразность более дифференцированного подхода к формулировке показаний и противопоказаний и к оценке операционного риска. В связи с этим на практике может оказаться приемлемой такая классификация хирургических заболеваний.
I. Угрожающие жизни:
1) с безусловно плохим прогнозом (без лечения):
- быстро прогрессирующие, острые (кровотечение, перитонит, непроходимость кишечника и т. п.);
- медленно прогрессирующие, хронические (злокачественные новообразования);
2) с вероятностным плохим прогнозом:
- обостряющиеся и переходящие в предыдущую группу при обострении (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, спаечная болезнь, грыжа, аневризма брюшной аорты, полипоз желудочно-кишечного тракта и др.).
II. Не угрожающие жизни:
1) нарушающие функции органов и систем;
2) нарушающие трудоспособность;
3) болевые синдромы;
4) вызывающие моральный ущерб, снижающие ".качество жизни".
Среди множества хирургических заболеваний, не угрожающих жизни, к 1-й группе можно отнести такие как, например, болезнь Гиршпрунга, бесплодие и др. Ко 2-й группе - демпинг-синдром, гигантские неущемляющиеся грыжи; к 3-й группе - хронический индуративный панкреатит; к 4-й -низкие толстокишечные свищи, выпадение матки и т. п.
Четкую границу между этими характеристиками провести нельзя; в каждом случае преобладает один из перечисленных факторов или они наблюдаются совместно и оцениваются больными по-разному. В то же время именно эта оценка определяет меру показаний к операции, которая в отличие от заболеваний, угрожающих жизни, здесь не бесспорна.
Если ведущим критерием целесообразности операции при заболеваниях, угрожающих жизни, является возможность обеспечить выживание больного или существенно увеличить продолжительность его жизни (при раке) либо предупредить опасное для жизни обострение хронического заболевания, то критериями целесообразности операции при заболеваниях, не угрожающих жизни, будут такие, как возможность сохранения или восстановления функции органа, сохранения или восстановления трудоспособности, возможность ликвидации или уменьшения болевого синдрома, возможность ликвидации или уменьшения морального ущерба от заболевания. Показателем эффективности таких операций становится не сохранение жизни, а полное или частичное устранение проявлений заболевания. Проявлениями же операционного риска становятся угроза ухудшения или рецидива, т. е. безуспешность операции, либо ее непосредственный вред, который иногда может выражаться в возникновении нового заболевания - послеоперационной грыжи, кишечного свища и др.
Сказанное дает основание оценить противопоказания к операции таким образом:
- операция не имеет противопоказаний, если цель вмешательства безусловно может быть в принципе достигнута;
- операция имеет относительные противопоказания, если ее цель может быть достигнута лишь с некоторой вероятностью;
- операция абсолютно противопоказана, если ее цель недостижима.
При этом имеются в виду возможности данного учреждения и данной хирургической бригады, а не только уровень современной хирургии и индивидуальные особенности пациента.
Приведенная формулировка противопоказаний к операции применима ко всем заболеваниям, независимо от того, представляют ли они угрозу для жизни. Она в известной мере определяет и выбор метода самой операции. При наличии выбора является безусловно недопустимым риск такой операции, которая, в принципе, может привести к ухудшению или к потере - большей, чем несет в себе само заболевание. Так, неоправдан жизненный риск операции при заболевании, никак не угрожающем жизни больного. Является неоправданным риск такой операции, которая может привести к функциональным нарушениям, в большей степени выраженным, чем они проявляются в результате самого заболевания.
Руководствуясь такой формулировкой, можно определить операционный риск как безусловно оправданный - при отсутствии противопоказаний и как неоправданный - при абсолютных противопоказаниях. Что же касается относительных противопоказаний, то операционный риск будет оправдан, если его величина не превышает опасности самого заболевания. Для хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни больного, мной предложена методика расчета, определяющего предел допустимого риска хирургических операций.
При прогрессирующих заболеваниях с безусловно плохим прогнозом (злокачественные новообразования) предел допустимого риска радикальной плановой операции будет р ? 1 - А/B
где р - риск операции; А - ожидаемая продолжительность жизни больного при отказе от операции и В - ожидаемая, продолжительность жизни больного в случае успешного ее исхода. Если р » 1 - A/B, то оптимальным решением будет ограничиться паллиативным вмешательством.
При хронических хирургических заболеваниях с вероятностным плохим прогнозом, зависящим от возможного обострения с необходимостью экстренного вмешательства по жизненным показаниям, пределом допустимого риска плановой
операции будет р ? rq (1 - tn/tm) где р - риск плановой операции; q -риск экстренной операции в случае возникновения неотложных показаний; r - вероятность возникновения неотложного состояния; tn - время, через которое оно может наступить, и tm -ожидаемая продолжительность предстоящей жизни больного в его исходном возрасте, не зависящая от данного заболевания. Если риск плановой операции превышает указанную величину, то оптимальным является отказ от вмешательства.
Одним из важных факторов, определяющих выбор больным оперативного лечения, является необходимость длительной систематической консервативной терапии (например, при язвенной болезни), тогда как операция может привести к довольно быстрому излечению.
Учет и объективная оценка операционного риска позволяют дифференцированно и объективно оценить результаты произведенных операций, как показатель хирургической деятельности, в отличие от традиционных среднестатистических показателей летальности и осложнений, которые никак не отражают правильности решений хирурга относительно различных категорий больных при разных по своему содержанию патологических состояниях.
Таким образом, оценка показаний и противопоказаний к операции с учетом характера и величины операционного риска является одним из элементов хирургической стратегии. Немаловажная роль в снижении риска самой операции принадлежит и ассистенту.
В обсуждении этих вопросов до операции и в определении ее объема в процессе вмешательства ассистент принимает посильное участие.
План операции зависит от сущности заболевания, которым определяются характер и вид вмешательства. Показаниями к операции на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и брюшной стенке являются патологические процессы самого различного генеза, в которые могут быть вовлечены все органы и системы органов, расположенные в данных областях.
В этом отношении современная хирургия практически не имеет запретов, и тенденция к хирургической коррекции разнообразных функциональных нарушений, прямо или опосредованно связанных с деятельностью этих органов, увеличивается. Описание нозологических форм, при которых показаны те или иные виды операций, относится к области клинической хирургии. Здесь приводится только обобщенная их классификация, составленная применительно к задачам планирования оперативного вмешательства.
Классификация патологических процессов, являющихся показаниями к операции
А. По течению:
острые;
подострые;
хронические.
Б. По распространенности:
локализованные;
распространенные;
генерализованные.
В.По происхождению;
пороки развития и их осложнения;
заболевания и их осложнения;
повреждения и их осложнения, в том числе послеоперационные осложнения.
Г. По характеру;
специфические и неспецифические воспалительные процессы и их последствия;
злокачественные новообразования;
доброкачественные опухоли, кисты, кистомы; кровотечения;
