Ранние повторные операции намного увеличивают операционный риск, так как поводом для них обычно являются тяжелые послеоперационные осложнения, воздействующие на гомеостаз,- кровотечение, перитонит и др., хотя сам объем вмешательства может быть небольшим.
Немаловажную роль в общей оценке травматичности операции играет выбор метода обезболивания. Выше упоминалось об анестезиологическом риске как составной части операционного риска. При подготовке операции планируется и ее анестезиологическое обеспечение. Лучше всего, если это производится совместно с анестезиологом. При этом учитываются мера опасности самого метода обезболивания и необходимость анестезиологического пособия как метода "прикрытия" - снижения опасности травматичных хирургических действий. Чем больше хирургический объем операции, тем надежнее должны быть меры обеспечения ее безопасности, тем "шире" анестезиологическое пособие. При операциях малого объема, которые могут быть успешно и безболезненно выполнены под местной анестезией, не следует прибегать ко всему арсеналу средств современной анестезиологии. Здесь удобства оперирования в условиях полной миорелаксации не должны доминировать над соображениями разумно сбалансированной величины хирургического и анестезиологического риска, когда главной задачей является снижение суммарного операционного риска.
Планирование операции с учетом операционного риска - это и планирование максимально допустимого ее объема для данного больного, данной бригады в данных условиях. При этом учитываются не только опасность заболевания и принципиальные возможности хирургического лечения, но и реальные силы больного, реальные силы хирургической бригады и реальные возможности и риск анестезиологического обеспечения.
Таким образом, больной не является безучастным "полем боя" между хирургами и болезнью. Несмотря на то, что такая "битва" планируется и производится в его интересах - за его жизнь и здоровье, организм больного неосознанно, но иногда достаточно активно препятствует ее успеху, т.е. "действует вопреки своим конечным интересам". Поэтому ассистент не должен рассматривать операционное поле только как "плацдарм", на котором ему отведена определенная роль в выполнении операции.
Объект хирургического воздействия. Степень распространенности патологического процесса не всегда однозначно предопределяет объем операции, так как иногда целью является только хирургическое воздействие на первоисточник заболевания. Например, ликвидация механического препятствия при непроходимости кишечника, вскрытие и дренирование внутри-брюшинного гнойника, перевязка кровоточащего сосуда устраняют неблагоприятные последствия этих заболеваний, имеющие генерализованный характер.
В то же время распространение злокачественного новообразования на смежные органы определяет целесообразность расширенных и комбинированных резекций этих органов (желудка с поперечной ободочной кишкой, селезенкой, хвостом поджелудочной железы, абдоминальным отделом пищевода и т. п.).
Также может вызвать необходимость обширного вмешательства на всех отделах брюшной полости разлитой перитонит с образованием межпетельных, поддиафрагмальных и тазовых скоплений гноя.
Особые требования к объекту операции выдвигает травма - как закрытые повреждения, так и огнестрельные проникающие ранения живота. В таких случаях приходится планировать наибольший объем вмешательства и быть ко всему готовым.
Классификация объектов операции
Пораженный орган;
Смежные и несмежные с пораженным органы;
Кровеносные, лимфатические и нервные связи пораженного органа "ли системы органов;
Ограниченная или обширная анатомическая область; Управляющие и регулирующие органы и системы.
Кроме того, обычно выделяют операции на паренхиматозных органах и сосудах, чреватые опасностью кровотечения, и операции на полых органах и их выводных протоках, чреватые опасностью инфицирования брюшной полости. Нередко такие вмешательства бывают сочетанными.
Тип вмешательства. В зависимости от характера патологического процесса, цели и объекта операции выбирается тот или иной тип вмешательства, определяющий его сущность.
Классификация операций по типу
1. Рассечение или иссечение механических препятствий, нарушающих нормальное функционирование органов и систем (спайки, стриктуры, рубцы, сдавливающие нервные или кровеносные стволы, и др.)
2. Рассечение органов или тканей для удаления находящихся в них патологических образований (инородных тел, препятствий естественному пассажу - конкрементов, клубков аскарид, плотных пищевых непереваренных масс, тромбов и эмболов и др.); сюда можно отнести не требующее иссечения органа удаление полипов на ножке; к этому типу вмешательства относится вылущивание доброкачественных опухолей (лейомиом, фибромиом и т. п.)
3. Рассечение просвета полого органа или его выводного протока для формирования временного или постоянного сообщения с ним - формирование наружного свища (гастростомия, колостомия, холецистостомия, эпицистосто-мия, холедохостомия и др.)
4. Перевязка и (или) пересечение анатомо-физиологических связей - "коммуникаций" - ваготомия, прерывание портокавальных шунтов, перевязка артерий желудка по Витцелю и т. п.
5. Перевязка и (или) пересечение выводных протоков - стерилизация и др.
6. Закрытие наружных и внутренних свищей - восстановление естественного пассажа содержимого полых органов
7. Восстановление нарушенной целости органов (зашивание повреждений, перфораций и т. п.)
8. Удаление (иссечение) патологически измененных тканей - рубцов, инфильтратов брюшной стенки, доброкачественных опухолей, не связанных с органами, и др.
9. Иссечение (резекция) части органа в связи с его повреждением или заболеванием (резекция желудка, кишки и т. п.)
10. Полное удаление органа в связи с его повреждением, заболеванием или гиперфункцией (холецистэктомия, спленэктомия, гастрэктомия, нефрэктомия, эпинефрэктомия, экстирпация прямой кишки, матки и др.)
11. Фиксация органов при их патологической подвижности (нефропексия, цекопексия, ректопексия). Сюда же относится мезосигмопликация по Гаген-Торну, энтеропликация по Ноблю и т. п.
12. Транспозиция органов и тканей, предпринимаемая с различными целями (забрюшинная транспозиция селезенки при портальной гипертензии, операция Тальма, оментогепатопексия и др.)
13. Реваскуляризация органов путем интимтромбэктомии, транспозиции сосудов и т.д.
14. Наложение сосудистых шунтов - портокавальные анастомозы и др.
15. Устранение врожденных или приобретенных пороков развития и уродств (грыжесечение, низведение яичка, операции при аплазии или атрезии влагалища, экстрофии мочевого пузыря, эписпадии, при ожирении брюшной стенки и др.)
16. Восстановительные операции (при дефектах брюшной стенки, как вариант закрытия наружных свищей, например после операции Гартмана, и др.)
17. Реконструктивные операции (наложение различных видов анастомозов, выключение различных отделов пищеварительного тракта)
18. Трансплантация органов и тканей, в том числе ауто- и аллотрансплантация
19. Имплантация искусственных органов и тканей (протезы, поджелудочная железа и др.)
20. Дренирующие операции (дренирование гнойно-некротических очагов, затеков, истинных и ложных кист). Дренированием полых органов является наложение свища
21. Эксплоративные диагностические операции (люмботомия,лапаротомия, лапароскопия - часто с биопсией)
22. Эндоскопические операции (удаление инородных тел, конкрементов, коагуляция и удаление полипов и папиллом, остановка кровотечения, биопсия и др.)*
* В настоящее время круг эндоскопических (лапароскопических) операций неуклонно расширяется. Я не имею опыта в этой специфической области и далее пишу только о традиционных методах.
Нередко применяются сочетанные вмешательства - восстановительная и реконструктивная операция или резекция с реконструкцией и др. При выполнении более сложных вмешательств простые составляют отдельные этапы.
Целесообразность выбора того или иного типа операции не всегда очевидна. Она зависит не только от характера патологического процесса и от величины операционного риска, определяемых масштабом вмешательства, но и от уверенности в том, что именно данный метод окажется наиболее выгодным для достижения цели, т.е. от ожидаемого прогноза операции.
Планируя оперативное вмешательство, используют как детерминированный (однозначный) выбор единственно приемлемого метода, так и вероятностную логику - выбор такого метода, который при наличии альтернативы имеет больше шансов, по мнению хирурга, обеспечить успех операции или является наименее опасным для больного.
Независимо от степени срочности операции составляется, хотя бы мысленно, предварительный ее план. Он определяется показаниями и противопоказаниями к вмешательству и реальными возможностями хирургической бригады, т.е. арсеналом ее сил и средств. Если последнее обстоятельство всегда известно, то представление о показаниях и противопоказаниях может оказаться ошибочным. Это связано с реальными возможностями диагностики и прогнозирования как самих патологических процессов, так и исходов оперативного вмешательства. И диагноз, и прогноз могут иметь как детерминированный, так и альтернативный (вероятностный) характер, особенно при недоступных прямому наблюдению внутриполостных заболеваниях и повреждениях, судить о которых можно только по их проявлениям.
