Планируя оперативное вмешательство, используют как детерминированный (однозначный) выбор единственно приемлемого метода, так и вероятностную логику - выбор такого метода, который при наличии альтернативы имеет больше шансов, по мнению хирурга, обеспечить успех операции или является наименее опасным для больного.
Независимо от степени срочности операции составляется, хотя бы мысленно, предварительный ее план. Он определяется показаниями и противопоказаниями к вмешательству и реальными возможностями хирургической бригады, т.е. арсеналом ее сил и средств. Если последнее обстоятельство всегда известно, то представление о показаниях и противопоказаниях может оказаться ошибочным. Это связано с реальными возможностями диагностики и прогнозирования как самих патологических процессов, так и исходов оперативного вмешательства. И диагноз, и прогноз могут иметь как детерминированный, так и альтернативный (вероятностный) характер, особенно при недоступных прямому наблюдению внутриполостных заболеваниях и повреждениях, судить о которых можно только по их проявлениям.
Диагностика - это получение и оценка клинической информации. В той же мере, в какой разведка предшествует планированию боевых действий, диагностика предшествует лланированию оперативного вмешательства. Методы распознавания основного и сопутствующих заболеваний описаны в клинических работах. Они разделяются на неагрессивные и агрессивные. Последние связаны с нанесением больному травмы для получения необходимых данных. В известной мере к агрессивным можно отнести некоторые методы инструментального обследования, взятие крови, биоптатов, жесткое облучение. Наиболее агрессивным методом является сама диагностическая лапаротомия.
Применяя агрессивные методы, всегда следует решить, оправдывает ли цель средство: можно ли рассчитывать при этом на получение такой информации, которая может изменить стратегию или тактику хирурга - решиться на операцию или отказаться от нее либо заранее существенно изменить ее план. Оценка полученной информации является особой и часто сложной задачей. В последнее время при оценке такой информации все чаще используют ЭВМ, работающие по специально составленным программам. В любом случае, планируя оперативное вмешательство на основании этой оценки, приходится иметь в виду, что и она может оказаться ошибочной, и это обстоятельство надо учитывать в самом плане. В связи с этим необходимо иметь основной и резервные варианты плана операции на тот случай, если основной план окажется не наилучшим. В общих чертах, главными этапами полостной операции являются начальный, основной и завершающий.
Начальный этап. На этом этапе осуществляется подготовка больного, включающая его укладку на стол, подготовку операционного поля и проведение либо местной анестезии, либо общего обезболивания, обеспечивающего возможность начала операции, а также осуществление хирургического доступа к объекту операции.
Выбор доступа является окончательным, поэтому, выбирая область, направление и протяженность разреза, следует учитывать также и резервные варианты плана операции, которые могут вызвать необходимость расширения доступа и изменения его направления. В крайнем случае приходится ориентироваться на возможные дополнительные разрезы, но совсем нежелательно, чтобы уже произведенный разрез оказался совершенно бесполезным. Выбор разреза диктуется возможностью и удобством выполнения главного этапа операции, обеспечением наиболее выгодного для хирурга угла операционного действия, что является важнейшим условием качества операции. При этом такие соображения, как физиологические и косметические недостатки разреза, являются второстепенными, если он не имеет равноценной альтернативы.
Основной этап. Начинается с обследования брюшной полости, установления операционного диагноза и принятия окончательного плана операции. Для этого доступ может оказаться недостаточным, а операционный диагноз нередко требует выполнения ряда хирургических действий, в том числе и экстренной биопсии, и рентгенологического исследования. Во всяком случае, первичное обследование брюшной полости указывает направление и объем последующего действия.
После этого выполняется основное хирургическое вмешательство в зависимости от операционной находки и состояния больного в ходе операции. Этот этап обеспечивается анестезиологическим пособием в полном объеме. При выполнении основного этапа нежелательно переходить с местной анестезии на наркоз.
Завершающий этап. На этом этапе производятся:
- проверка эффективности и надежности выполненной операции (герметичность и проходимость анастомозов, гемостаз и т.д.);
- очищение брюшной полости (удаление и подсчет салфеток и инструментов, заключительный гемостаз, туалет брюшной полости);
- "уход", который может быть полным, без связи с брюшной полостью и ее органами, и с оставлением каналов связи через марлевые, резиновые или полимерные дренажи, выпускники, а также с оставлением трубок для введения лекарственных веществ - антибиотиков, химиопрепаратов и промывных растворов. Могут быть выведены наружу также части полого органа, например, для формирования свища либо при патологических изменениях, если резекция по каким-то причинам невозможна. В разрез брюшной стенки могут быть также вшиты края рассеченных анатомических или патологических образований - желудочно-ободочной связки для связи с сальниковой сумкой, стенки опорожненной кисты при невозможности ее удаления и т. п. Крайне редко приходится прибегать к оставлению в ране кровоостанавливающих зажимов.
Рана может быть ушита наглухо либо частично -до тампонов и дренажей, до выведенных на поверхность органов.
При глухом шве основного разреза тампоны, дренажи и органы могут быть выведены наружу через отдельные разрезы - контрапертуры. Кожу при воспалительных процессах или угрозе развития инфекции зашивают не всегда и иногда накладывают провизорные швы. "Уход" завершается наложением повязок или наклеек, фиксацией и маркировкой дренажей, введением через трубки лекарственных веществ, выполнением контрольных рентгенограмм и т. п. К завершающему этапу операции относится также дренирование полых органов через естественные пути-трансназальный зонд, интубация прямой кишки, катетеризация мочевого пузыря, а также растяжение сфинктера заднего прохода. Завершающий этап операции, в известной мере, является формой обеспечения послеоперационного периода и его началом.
1.3. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ
Выполнение плана операции начинается с его обеспечения. Основными видами обеспечения операции являются:
- обеспечение силами;
- обеспечение средствами;
- выбор времени;
- выбор позиции;
- обеспечение безопасности;
- обеспечение информации.
Рассмотрим каждый вид обеспечения подробнее.
Обеспечение силами предполагает, во-первых, комплектование такой хирургической бригады, которая в состоянии выполнить ее основной и резервные планы наилучшим образом. Помимо оператора, выбирают ассистентов, анестезиолога и операционную сестру. Это не всегда оказывается возможным, например, при ограниченном штате или в условиях ночного дежурства. Если данная бригада не в силах выполнить план операции, то следует либо сократить план, выбрав минимальный, либо, если представляется возможность, отложить операцию, либо вызвать дополнительные силы, либо, также если представляется возможность, транспортировать больного в другое, более мощное учреждение. Так, например, нецелесообразно при отсутствии жизненных показаний оперировать больных острым холециститом в условиях ночного дежурства силами ограниченной по численности и уставшей бригады при дефиците времени, обусловленном поступающими ургентными больными. Такая операция может неожиданно оказаться технически сложной и продолжительной. Также иногда целесообразно либо отложить операцию до утра, если она не является неотложной, либо вызвать дополнительные силы для операции по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В условиях дежурства по оказанию экстренной помощи хирургическая бригада работает "на поток" больных и поэтому должна избегать, при отсутствии жизненных показаний, продолжительных сложных операций, что может отразиться на оказании хирургической помощи другим больным или пострадавшим.
Обеспечение силами отсроченных и плановых операций происходит в лучших условиях. Здесь обычно возможен выбор наиболее надежных помощников, что необходимо для выполнения сложных или недостаточно часто встречающихся в данном учреждении операций. Естественно, не следует планировать операции, выполнить которые в данном учреждении нет возможности.
