один конкретный сустав, а гарантированно несколько. Если не в дебюте, так потом. Через полгода-год вовлекутся в процесс и другие.
Но самое главное в системности то, что страдают практически все органы и системы организма. Все, где есть соединительная ткань.
Раньше, лет так двадцать-тридцать назад, к ревматологу попадали пациенты в среднем через семь лет после начала болезни. Измученные хождениями по кругу: невролог – ортопед – терапевт – психиатр. И бабки, куда ж без них – заговоры, молитвы.
Информированность населения отсутствовала. Да что там, ревматологической службы как таковой еще лет тридцать назад не было. Кардиоревматология раскололась на две отдельные дисциплины примерно на стыке веков.
На прием к ревматологу пациенты приходили уже скрюченные, с негнущимися спинами, деформированными пальцами.
С порога можно было ставить диагноз:
■ поза просителя или гордеца – болезнь Бехтерева;
■ ласта моржа – типичная деформация кисти при ревматоидном артрите;
■ кисетный рот с морщинками-лучиками вокруг рта – системная склеродермия;
■ пламенеющая бабочка на скулах – волчанка;
■ вдовий горб – остеопороз.
Диагностический поиск заканчивался, пока пациент делал первые десять шагов от двери кабинета до стола ревматолога.
Сегодня я все чаще вижу пациентов, которые начали болеть два-три месяца назад. Дебют, самое начало. И это здорово!
Ранний период ревматологических заболеваний имеет свои особенности.
1. Грубые изменения в костных тканях еще не успели сформироваться. На рентгене мы с большой вероятностью не увидим развернутую классическую картинку.
Например, эрозии (краевые дефекты) в костях запястья, которые присущи ревматоидному артриту.
Или костные мостики между позвонками на месте эластичных «невидимых рентгену» связок при болезни Бехтерева.
Или тающие, как кусок сахара в чае, концевые фаланги кистей и стоп при склеродермии.
Хорошо ли это?
Для пациента просто чудесно. Ничего еще не потеряно. Все при нем. Целые кости. Объем движений, если и ограничен, при снятии воспаления вернется.
А вот для процесса диагностики это весьма затруднительно. Из трех китов, на которых стоит диагноз, один уплыл. Точнее, кит еще не приплыл.
Давайте посмотрим на следующего кита.
2. Клинические критерии.
И здесь будут трудности и нетипичности. В первые два-три месяца не успевают сформироваться все специфические системные поражения.
Если только болезнь не протекала относительно бессимптомно до явного всплеска, который пациент и считает точкой отсчета. Такое тоже не редкость.
Пациент приходит с набором жалоб. Боли здесь и тут. Согнуть не могу. Температура.
Что еще беспокоит?
Ничего.
А когда спрашиваешь, есть ли:
■ уплотнение и пигментация кожи;
■ изменение цвета пальцев кистей и стоп при прохладе;
■ поперхивание и комок в горле;
■ моча, которая пенится, как будто в нее стирального порошка насыпали;
■ онемение по типу «перчаток и носков»;
■ боли, которые усиливаются ночью, именно в покое;
■ длительно не заживающие раны, —
обнаруживаешь массу сюрпризов. И удивление новенького в ревматологии пациента: «А это здесь при чем? У меня руки болят! Зачем вам мои почки-легкие?»
Мы можем подождать. Можем же?
Через полгода пара-тройка симптомов добавится. И на снимках что-нибудь окостенеет или развалится.
И тогда диагноз можно будет поставить с порога.
Все понимают, что это была шутка?
Мы не можем ждать. Промедление снизит эффективность лечения!
Ну что, давайте позовем третьего кита.
3. Лабораторные данные.
С ними тоже все не однозначно.
Вот мои любимые фразы:
■ «Ревмапробы отрицательны, СОЭ норма. Значит, воспаления нет? А почему же болит?»
■ «У меня уже нашли ген HLA-B27. Зачем вам другие анализы, все же ясно?»
■ «Зачем вам вся эта биохимия? Почки и печень здесь при чем?»
■ «Давайте я сразу сдам все аутоиммунные маркеры? Давайте мне весь список».
■ «У меня положительный "поставьте сюда любой анализ". Что это может означать?»
И вот вам мои ответы.
■ При любом ревматологическом заболевании СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор имеют право быть любыми. Это не отменяет диагноз. Лишь дополнительно его характеризует.
■ Любой из обнаруженных генов лишь говорит о склонности к заболеванию, а не о его наличии. И о прогнозе заболевания. Соответственно, генетика совсем не заменяет других анализов и исследований.
■ Для того чтобы правильно назначить лечение, ревматолог должен знать, какие органы захватил системный процесс (помните, что все ревматологические заболевания системны, да?).
А еще затронуты ли эти органы другими заболеваниями. Это поможет правильно назначить лечение.
И еще – мы повторим эти анализы через три месяца. И еще через три месяца.
Зачем? Чтобы проверить, нет ли побочных эффектов со стороны назначенного лечения.
Бояться побочных эффектов и не пить препараты – это плохо. А вот пить препараты и контролировать их воздействие на организм – правильно и безопасно.
■ Аутоиммунных маркеров огромное множество. Заранее, до приема, крайне затруднительно догадаться, какие именно маркеры нужно будет сдать. А может, и вообще не надо будет их сдавать.
Даже если очень захочется и вы сдадите все существующие аутоиммунные маркеры, это будет бесполезно.
Положительный иммунный анализ без соответствующей клиники – это не диагноз. Просто цифра. Просто анализ. Просто особенность иммунной системы.
Отсюда проистекает ответ на последний вопрос-заблуждение.
Видя цифру анализа и не видя остального – внешнего вида суставов и высыпаний, объема движений, снимков и других «банальных» анализов, – диагноз поставить невозможно!
Итак, пациенту повезло.
Он попал к ревматологу, когда заболевание только началось, от двух до шести месяцев назад.
Ревматолог суммирует:
1) все жалобы пациента;
2) анамнез (историю) заболевания;
3) анамнез жизни;
4) семейный анамнез – напомню, наличие родственников с ревмзаболеваниями увеличит шансы стать пациентом ревматолога в четыре (!) раза;
5) данные осмотра – и это уже объективные данные.
Все, что было до объективного осмотра, – это субъективная информация от пациента.
Затем приходит черед обследований: лабораторных, рентгенологических и других инструментальных.
А что делать, если поставить диагноз не получается? Если имеющихся данных не хватает?
Несмотря на то, что мы добросовестно прошлись по всем пунктам, мы можем не набрать нужного количества критериев для диагностики заболевания.
Мы с вами уже говорили, почему так может случиться. Напомню в двух словах.
1. Этих критериев еще не случилось – они появятся позже.
2. Мозаичность течения – у одного пациента есть кусочки (отдельные проявления) двух или более заболеваний.
3. Сочетание двух заболеваний целиком – со всеми их проявлениями. Из множества симптомов приходится собирать не одну, а две мозаики.
Следующая история – как раз о третьем варианте. У одного пациента – два ревматологических заболевания.
История 25
Непрезидент и его плечо
Непрезидент
Раздевайтесь, – говорю я пациенту привычную фразу.
Он удивленно, даже с возмущением, смотрит на меня.
– Зачем? Вот же МРТ плеча. Сделано в лучшей клинике Москвы.
– Владимир Владимирович, мне нужно осмотреть
