Биологическая плоскость
Подобно диагностике, вместе с этиологическими гипотезами лечение в психиатрии осуществляется в трех больших плоскостях: биологической, психологической и социологической. Среди психиатров преобладает убеждение, что, чем дальше больной отдаляется от круга нормальности, тем более важными становятся биологические методы, в то время как психологические и социологические играют лишь вспомогательную роль. Поэтому при неврозах и психопатиях к основному методу лечения относят всякого рода средства психологического и социологического воздействия, а в случае психозов, особенно шизофренического типа, основными считаются психофармакологические препараты.
То, что еще не выходит за границы нормальности, в общем для нас понятно; при этом без труда можно сформировать психосоциологические этиологические структуры и соответствующие терапевтические концепции. То же, что выходит за эти границы, поражает нас своей необычностью, перестает быть понятным, и тогда люди пытаются найти объяснение этим явлениям за рамками психологической детерминации — в демонах, как в старые времена, либо в органических факторах, как в наше время. Лечение соответственно планируется по принципу: психологическое — психологическими методами, органическое — органическими (психологическая этиология — психологическая терапия; органическая этиология — органическая терапия).
Определенно стоило бы задуматься над правильностью данного подхода. Практика показывает, что нередко при неврозах и психопатиях биологические методы лечения дают неплохие результаты, и, наоборот, в случаях par excellence[24] органических, например при склеротическом или старческом отупении, элементы лечения, имеющие психологический социальный характер, нередко оказывают решающее влияние не только на психическое, но также и на соматическое состояние больного.
Не зная до настоящего времени определенной этиологии шизофрении, безопаснее всего, как представляется, принять многофакторную концепцию. При возникновении шизофрении могут играть роль разнородные факторы, относящиеся к трем упомянутым плоскостям — биологической, психологической и социологической. В одном случае могут доминировать одни (например, биологические), в ином — другие (психологические или социологические). Это бывает видно из истории жизни больного. Такой принцип многофакторности следует учитывать при лечении. Лечение биологическими методами может представляться в данном конкретном случае наиболее адекватным, однако не следует забывать и о психологическом (психотерапия) и социологическом (социотерапия) лечении.
Представление каких-либо общих рекомендаций относительно биологических методов лечения не является легким делом. За последние два десятилетия появилось столько всевозможных психотропных лекарств, что даже запоминание их названий превышает возможности средней человеческой памяти.
У каждого психолога имеются свои предпочитаемые лекарства, которые он считает самыми эффективными. На основе собственного опыта складывается своя «система» лечения.
Помимо психотропных лекарств (главным образом нейролептиков, а иногда также тимолептиков) продолжают применяться два метода биологического лечения шизофрении — электрошоковая и инсулинокоматозная терапия.
Электрошоковая терапия применяется как при ступоре, так и при возбуждении. В случаях очень острого протекания психоза, когда может возникнуть даже опасность летального исхода(81), применение этого метода может оказаться жизненно необходимым, ибо электрошоки самым скорейшим образом прерывают кататонические состояния. Так же и в случаях хронической шизофрении с выраженным депрессивным компонентом серия электрошоков может вызвать повышение настроения и увеличить активность больного; его отношение к окружению может стать более позитивным.
Несмотря на то что электрошоковая процедура совершенно безболезненна (она бывает неприятна лишь в случае слишком малой дозировки тока, когда больной не теряет сознания, но ощущает удар током; при этом у него иногда возникают простые зрительные галлюцинации), больные часто испытывают перед ней сильный страх. За исключением случаев, когда имеются жизненно необходимые показания к использованию электрошоков, например при глубоких депрессивных состояниях или острых кататонических синдромах, никогда не следует применять их насильно, вопреки воле больного. При определенном запасе терпения, в общем, удается склонить больного к применению этого метода лечения.
Серия электрошоков не должна превышать 8-10 процедур. Обычно их назначают по 2–3 раза в неделю. В случае очень острого психоза, вызывающего подозрение шизофрении, могущей закончиться смертельным исходом, их можно применять даже по нескольку раз в день. Часто после 8 электрошоков возникает острый психоорганический комплекс в форме помрачения сознания и сильных нарушений памяти.
В таких случаях лечение электрошоками следует прервать. Симптомы помрачения сознания обычно исчезают через несколько дней, нарушения же памяти сохраняются в течение нескольких недель.
Раньше электрошоки при лечении шизофрении использовались без ограничения. Назначали по нескольку десятков процедур в одну серию, а серии повторялись многократно. Столь большое количество процедур иногда приводило к хроническим психоорганическим комплексам (органическое отупение), что, хотя и не было правилом, однако побудило психиатров к большей осторожности при использовании этого метода лечения.
Инсулинокоматозная терапия до недавнего времени широко применялась при лечении только что обнаруженной шизофрении, особенно ее бредовой формы. Одна серия состояла обычно из 20–30 сеансов. Начинали лечение с малых доз (10–20 ЕД инсулина), которые увеличивались на 10 ЕД каждый день до тех пор, пока у больного через час-два после введения инсулина не наступала потеря сознания. В этом состоянии больной находился от 1–2 до нескольких десятков минут, а затем кому прерывали посредством внутривенного вливания глюкозы либо раствора сахара через зонд в желудок. На следующий день дозу снижали наполовину с целью определения наименьшей дозы, при которой больной теряет сознание (приходит в коматозное состояние).
Наибольшую опасность инсулиновых ком представляют так называемые затяжные либо необратимые комы. Несмотря на введение раствора сахара или внутривенные вливания глюкозы, больной не выходит из комы. Дальнейшее вливание при этом обычно оказывается бесполезным. В подобных случаях оказывается нарушенным обмен в нервных клетках: несмотря на достаточное количество глюкозы они не в состоянии использовать ее для своих метаболических процессов и в результате этого погибают. В таких случаях пытаются применять различные способы выведения больного из комы. Делается внутривенное введение люцидрила (центрофеноксина), который стимулирует ретикулярную формацию ствола мозга и тем самым повышает активность коры мозга. Вводится 40 % глюкоза с тем, чтобы замедлить отек мозга, который обычно сопутствует необратимой коме. Эффективным нередко оказывается переливание крови.
Введение нейролептиков, значительная сложность выполнения процедур, а также возможный риск необратимой комы чрезвычайно уменьшили популярность инсулинокоматозного метода лечения. Напротив, лечение нейролептиками отличается чрезвычайной простотой — больному надо всего лишь дать таблетку или сделать укол. Никакой опасности для жизни при этом вообще не существует.
Во многих психиатрических больницах вообще отказались от инсулинового лечения. В других же это лечение ограничивается так называемым «субкоматозным инсулином», при котором больного не доводят до состояния комы, но лишь до состояния глубокого помрачения сознания. Подобное лечение, разумеется, значительно безопаснее, поскольку при этом снимается угроза необратимой комы.
Проведенные в некоторых психиатрических центрах сравнительные исследования эффективности инсулинокоматозной терапии и лечения с помощью нейролептиков показали, что эффективность последнего не хуже, а иногда такое лечение позволяет получать даже лучшие результаты.
Оно не чревато серьезными осложнениями, не вызывает у больного страха или сопротивления. Лишь иногда больной выплевывает таблетки, если считает, что их дают слишком много; тогда персонал выдает их в растворенном виде. У многих психиатров, однако, по-прежнему сохраняется убеждение, что инсулиновое лечение шизофрении дает более устойчивые результаты, нежели лечение нейролептиками, хотя в последнем случае рецидивы происходят чаще.
К наиболее частым осложнениям, которых, впрочем, можно избежать посредством осторожной дозировки и назначения больших доз витаминов группы В и С, относятся аллергия, поражение печени, ведущие иногда к желтухе, и постмедикаментозный паркинсонизм. Последний моментально устраняется принятием противопаркинсоновских препаратов (например, паркопана). Уместно вспомнить, что в последнее время эти средства используют в качестве галлюциногенов польские хиппи.
