В противоположность психотерапии неврозов здесь нельзя планировать разговоры с больными; даже назначение точного времени встреч иногда бывает невозможным. Лучше всего, если больной может прийти к врачу в любое время, как только почувствует необходимость встречи. Разумеется, в начальных фазах амбулаторного лечения это было бы затруднительно, так как больной не имеет еще достаточного доверия к своему психиатру; вначале он может приходить исключительно с целью получения рецептов, однако позднее встречи с врачом становятся его внутренней потребностью. Нередко он посещает врача у него дома, останавливает его на улице, сам желает с ним поговорить. Больной должен чувствовать, что в любую минуту он может получить доступ к своему психиатру, что тот не скажет ему: «Сегодня у меня нет времени, поговорим завтра». Завтра может быть слишком поздно, завтра больной уже не скажет того, что хотел сказать сегодня.
Иногда за все встречи с врачом больной может не сказать ни слова и лишь тогда, когда уже надо уходить, открывается, начинает говорить иногда очень важные вещи. Необходимо, таким образом, иметь много терпения как в случае молчания больного, так и в том случае, когда у него появляется желание излить душу. Если в психотерапии неврозов тема разговоров часто планируется заранее, а некоторые психотерапевты стремятся даже «манипулировать» пациентом, т. е. проводить беседу таким образом, чтобы вызвать у него желаемый терапевтический эффект, то в случае психотерапии больных шизофренией подобный подход совершенно невозможен. Больной моментально чувствует искусственность ситуации и стремление врача управлять им. Он воспринимает это как покушение на свою личную свободу. Тот факт, что врач что-то планирует, а что именно, больной не знает, вызывает у него страх и недоверие; больной вместо сближения с врачом, будет отдаляться от него.
Обязательным требованием к врачу является максимальная искренность в отношении больного. Недопустимо обманывать его, использовать хитрость. Когда больного необходимо госпитализировать, а он решительно не соглашается на это, лучше прямо сказать больному, что он будет госпитализирован насильно, чем использовать для этой цели самые что ни на есть изобретательные хитрости. В беседах с больным, таким образом, следует предоставить инициативу больному; пусть он говорит то, что хочет, пусть сам руководит ходом разговора; свою роль врач должен ограничить ролью слушателя, который по мере возможности старается как можно лучше понять собеседника — пациента. Иногда необходимо помочь больному поверить в себя, стимулировать его к большей активности. Это делать следует осторожно, в подходящий момент и не слишком часто.
Иногда больной требует, чтобы ему объяснили его впечатления. Это не представляется легкой задачей для психиатра, так как в большинстве случаев объяснить их вообще невозможно; наши психиатрические знания все еще слишком бедны и опираются более на гипотезы, нежели на прочные научные основания. При попытках объяснения психопатологических явлений целесообразно исходить из анализа «нормальной» психической деятельности, а патологию трактовать как преувеличение того, что укладывается в рамках «нормальности», т. е. придерживаться принципа «continuum» — отсутствия резкой границы между нормой и патологией. Следует также объяснить больному в деликатной форме то, какую ценность имеют его психотические переживания, каким образом они связаны с его прежней жизнью, в какой степени обусловлены недостаточной адаптацией к внешнему миру и каким образом они обогащают его жизнь.
Положительный аспект психоза состоит в том, что больной может теперь как бы глубже войти в жизнь, что он уже не будет жить только на поверхностном уровне и многие вещи, касающиеся как его самого, так и окружающего мира, он будет воспринимать в новом свете. Этот новый взгляд на себя, в котором больной видит свое место в обычном мире, нередко бывает защитой от постепенного, обусловленного болезненным процессом угасания эмоционально-чувственной жизни.
Эмоциональное отупение является тем, чего при шизофрении мы боимся больше всего и от чего мы стараемся уберечь больного. Иногда психиатр бывает единственным человеком, с которым больной может найти взаимопонимание и с которым он может войти в эмоционально-чувственный контакт, а тем самым — единственным, кто спасает его от процесса угасания. Это — бремя ответственности, превосходящее возможности психиатра. Больной иногда хотел бы видеть в нем своего друга, который выручает его в трудных ситуациях, защищает перед окружением, трактующим его как «сумасшедшего», может помочь найти работу, примет в свой дом, в любое время будет готов вести с ним долгие разговоры и т. д. Психиатр может очень любить своих больных, но не может осуществить все возлагаемые на него надежды.
Важное значение для решения его задач имеют лечебные возможности, относящиеся уже к социотерапии.
Страх перед людьми нередко сопровождает больного шизофренией на протяжении всей его жизни. Он появляется рано, иногда уже в детстве, но чаще в пубертатном периоде. При заболевании он усиливается до патологических размеров, неоднократно приводя к бреду и галлюцинациям. Первая задача психиатра состоит в том, чтобы уменьшить страх и благодаря этому приблизить больного к социальному миру. Здесь играет роль прежде всего личность врача и медицинской сестры, желание понять больного и помочь ему.
В больнице пациент контактирует со многими людьми: врачами, медсестрами, администрацией, другими больными и, конечно же, со своими родственниками. Все эти люди составляют социальное окружение больного. При его повышенной чувствительности к контактам с людьми, когда достаточно неосторожного слова, гримасы, жеста нетерпения, чтобы больной принял это на свой счет и еще больше изолировался от людей; избежать психических травм в отношении больного — дело непростое.
Допуская даже существование идеального терапевтического сообщества, в котором все контактирующие с больным относятся с пониманием к его проблемам, необходимо принимать во внимание то, что люди есть люди, что у них бывают свои конфликты, что им часто не хватает времени и приходится спешить и т. д., и все это в конечном счете так или иначе отражается на больном. И даже у хороших психиатров встречается установка типа «что он тут будет мне голову морочить, когда у меня по горло других более важных дел».
Помимо этого следует учитывать то, что граница, отделяющая здоровых от психически больных, наиболее резко выражена именно при шизофрении. Это касается невротиков и психопатов, которые с презрением относятся к психотикам, особенно к больным шизофренией; они очень чувствительны к странности их поведения, так как это усиливает скрытый страх невротиков перед психическим заболеванием. Обычно они реагируют возмущением, если на их отделение помещают больного с острым психозом. Даже у психиатра где-то в глубине может дремать убеждение, что все-таки это «иной» человек — varius. Сочувствие к больному не есть чистое сочувствие, при котором один человек как бы чувствует вместе с другим человеком, испытывает эмоциональное созвучие с ним и старается помочь ему в его страдании, но является чувством, смешанным с жалостью, а иногда и с пренебрежением. Это пренебрежительное отношение к больному проявляется помимо прочего в популярных шутках про «сумасшедших». Психиатр, рассказывающий подобные шутки тем самым дисквалифицирует себя.
В социальной иерархии психиатрической больницы как социального института психики больной стоит на самой низкой ступени; даже санитарки или уборщицы являются «кем-то лучшим», и он должен с ними считаться.
Многие люди, не имеющие отношения к психиатрии, испытывает страх перед психически больными. Это по своей сути — страх перед неожиданным; никогда не известно, с чем можно столкнуться со стороны больного, а кроме того, это невротический страх перед психической болезнью («что-то таинственное, неизвестное сидит во мне и может прорваться»). Этот страх можно встретить и у врачей других специальностей.
В общем, врачи, если они не выбрали психиатрической специализации, выносят из медицинских учебных заведений поверхностные и упрощенные знания из этой области медицины. Причиной такого положения дел, помимо прочего, является отсутствие систематических теоретических разработок в сфере методологии обучения психиатрии, а практика, касающаяся содержания дидактических занятий по этому предмету, в общем, имеет случайный характер. Все это в конечном счете отрицательно сказывается на лечении психически больных.
До недавнего времени психиатры боялись аутоагрессии и агрессии своих больных. Используя различные более или менее изобретательные способы, они старались обезопасить больных от самоубийств и самокалечения, а окружение — от агрессии больных и их попыток побега. Свобода больного ограничивалась до минимума. Таким образом у больных отнималось то, что для страдающих шизофренией нередко бывает самым важным — их чувство свободы. Чувства индуцируются — страх порождает страх, агрессия — агрессию. Ничего удивительного поэтому, что скрытая, а тем более явная страхо-агрессивная установка в отношении больного отражалась, причем с умноженной силой, на его отношении к персоналу. Побеги, агрессивные атаки и акты аутоагрессии случались значительно чаще при строгих ограничениях свободы больных, нежели в настоящее время.
