До недавнего времени психиатры боялись аутоагрессии и агрессии своих больных. Используя различные более или менее изобретательные способы, они старались обезопасить больных от самоубийств и самокалечения, а окружение — от агрессии больных и их попыток побега. Свобода больного ограничивалась до минимума. Таким образом у больных отнималось то, что для страдающих шизофренией нередко бывает самым важным — их чувство свободы. Чувства индуцируются — страх порождает страх, агрессия — агрессию. Ничего удивительного поэтому, что скрытая, а тем более явная страхо-агрессивная установка в отношении больного отражалась, причем с умноженной силой, на его отношении к персоналу. Побеги, агрессивные атаки и акты аутоагрессии случались значительно чаще при строгих ограничениях свободы больных, нежели в настоящее время.
Как уже упоминалось, основное изменение отношения к больным было вызвано введением нейролептиков. Сознание того, что больного можно легко успокоить, свело к минимуму страх у персонала. Психически больной немногим отличается от всех прочих больных. Несведущие люди удивляются, что на психиатрических отделениях царит спокойствие, что там уже не увидишь «настоящих сумасшедших».
Во второй половине 19 столетия, когда в психиатрии доминировала, быть может, преувеличенная научность, сводящая психиатрические проблемы к вопросам генетики и органических изменений мозга, и отодвигались на задний план пинелевские(82) принципы «морального лечения», сформировалась модель больших психиатрических больниц, вмещающих от тысячи до нескольких тысяч больных и расположенных в какой-нибудь безлюдной местности, с тем чтобы затруднить побеги больных и их контакты с миром нормальных людей. Эти de facto «места изоляции», огороженные высокими стенами, со строго охраняемыми воротами и даже сторожевыми вышками, как вокруг тюрем или концлагерей, должны были прежде всего изолировать психически больных от общества здоровых людей. Люди с наследственной отягощенностью, «испорченной наследственностью» либо «испорченным мозгом» представляли потенциальную опасность для общества здоровых людей. Это была совершенно ложная позиция, так как преступность среди психически больных, как показывают повседневные наблюдения судебных психиатров и работников органов правопорядка, является, скорее, более низкой, нежели среди здоровых.
Тогда царила также атмосфера терапевтического пессимизма, ибо трудно рассчитывать на успех при поврежденном мозге или дефектном гене.
Лишь упоминавшееся уже введение лечения с помощью малярии-терапии вдохнуло определенный оптимизм в тогдашнюю психиатрию. Однако пришлось еще долго ждать изменения основных установок в отношении психически больных. Этому изменению непосредственно способствовала вторая мировая война, которая слишком ярко показала, на что действительно может быть способен так называемый нормальный человек. Эти события дали толчок «борьбе за открытые двери в психиатрии», развернувшейся в Англии.
Страх перед психиатрической больницей сохранился, однако, до настоящего времени. Для многих она по-прежнему остается местом изоляции людей, небезопасных для окружения, которые должны находиться там до конца жизни, чтобы не подвергать опасности нормальных граждан и не пугать их своими необычными формами поведения. Правда, в настоящее время пребывание в больнице оказывается значительно более кратким, и больной возвращается к себе домой, однако в обществе бытует убеждение, что из психиатрической больницы никогда не выписываются, а вопрос: «выйду ли я отсюда?» принадлежит к числу наиболее часто задаваемых больными вопросов.
Сегодня наблюдается возврат к модели больницы первой половины прошлого века: небольшой больницы с числом мест более ста. В такой больнице легче создать терапевтическое сообщество — люди живут в близком контакте, постоянно встречаются, знают дела и заботы друг друга, а граница между персоналом и больными не слишком резкая. При этом стремятся также перенести центр тяжести лечения с замкнутой формы на открытую. По мере возможности мы стараемся, чтобы больной оставался в своей обычной среде, пытаясь посредством социальной опеки улучшить его условия на работе и дома.
В случае острых психотических симптомов больного можно поместить даже в общую больницу, если в ней имеется психиатрическое отделение либо несколько психиатрических мест. Современные фармакологические методы позволяют быстро успокоить больного, а от совершения самоубийства не могут гарантировать никакие, даже самые изобретательные предохранительные меры.
Больные совершают самоубийства даже чаще тогда, когда они находятся под строгим надзором, нежели когда им предоставляется большая свобода.
Лечение острых психозов в общих больницах ставит знак равенства между психическим и соматическим заболеванием. Впрочем, при соматических заболеваниях нередко случаются острые психотические эпизоды и обычно больного не перемещают при этом в психиатрическую больницу, но проводят психиатрическое лечение здесь же. Разумеется, это в большей степени зависит от установки врачей в отношении психиатрии; если у них нет страха перед психически больными, то они не возражают против того, чтобы больной, даже в состоянии сильного возбуждения, остался в их отделении.
Идеальным вариантом было бы, если бы каждая городская или уездная больница располагала койками или небольшим психиатрическим отделением. В этом случае в общественном сознании постепенно стиралась бы грань между соматическим заболеванием и психическим. Больной не выходил бы из больницы со «штампом» психиатрической больницы, который очень затрудняет его дальнейшую жизнь. После устранения острых психотических симптомов больной лечился бы дальше амбулаторно.
Важным делом является то, чтобы один и тот же врач проводил стационарное лечение и амбулаторное. В случае, если бы больной нуждался в более длительном либо более интенсивном лечении, если бы возникала необходимость изолирования его на какое-то время от травмирующей домашней среды, он проходил бы лечение в настоящей психиатрической больнице. При этом психиатрическая госпитализация была бы необходима не только психотикам, но также невротикам и психопатам. Психиатрическая больница всегда должна быть предусмотрена для больных как «малой», так и «большой» психиатрии.
Как представляется, в общем, лучше принимать в психиатрическую больницу больных разного рода, как в отношении возраста, пола, социального класса, так и диагноза. Разделение невротиков и психотиков, за исключением острых психозов, по всей вероятности, нецелесообразно. Вследствие включения защитных механизмов невротик замыкается в кругу собственной псевдонормальности, испытывая все больший страх перед психически больными. Сталкиваясь же с ними непосредственно, он убеждается в том, что они не «настолько иные», как ему казалось, и, кроме того, он может научиться у психотика преодолевать свою эгоцентрическую позицию.
Психотики, а особенно шизофреники, в группе бывают часто более позитивно настроенными в отношении окружения, переживают за судьбу других больных, стараются помочь им, не акцентируя собственных потребностей и страданий. Своим поведением они противостоят нервирующему других эгоцентризму невротиков, которые считают себя самыми больными и самыми несчастными людьми на свете, и помимо собственной участи их ничего не интересует. Психотики являются для них как бы хорошим примером, и под их влиянием невротики могут освободиться от эгоцентрической установки, что представляет важный этап на пути их излечения. Психотики же под влиянием невротиков учатся принимать нормальный стиль жизни, соотносить свое поведение с нормами социальной жизни; благодаря этому влиянию им легче вернуться к «общему миру» нормальных людей(83).
Больной шизофренией является человеком, который не чувствует и не чувствовал себя уверенно в окружающем его социальном мире. Его отношение к жизни часто характеризуется стремлением к избеганию. Первейшей задачей терапевтического сообщества поэтому является обеспечение того, чтобы в больничной среде он чувствовал себя хорошо, чтобы у него не возникало чувства исходящей от нее угрозы, чтобы эта среда была для него чем-то вроде «материнской среды».
Трудно сказать, в какой степени больные шизофренией испытывают недостаток этой среды в своем детстве и в какой степени это обусловливает доминирование у них установки «от» и тем самым ограничение информационного метаболизма. Сторонники теории шизофреногенной семьи акцентируют влияние раннего детства на развитие психоза. Но даже в случае принятия генетических концепций изменение эмоционально-чувственной установки относительно окружения является основным в лечении шизофрении.
