К наиболее частым осложнениям, которых, впрочем, можно избежать посредством осторожной дозировки и назначения больших доз витаминов группы В и С, относятся аллергия, поражение печени, ведущие иногда к желтухе, и постмедикаментозный паркинсонизм. Последний моментально устраняется принятием противопаркинсоновских препаратов (например, паркопана). Уместно вспомнить, что в последнее время эти средства используют в качестве галлюциногенов польские хиппи.
Сильнодействующие нейролептики, например мажептил или галоперидол, могут в течение нескольких минут успокоить самого возбужденного больного. Нейролептики в шутку называют психической смирительной рубашкой. Действительно, принимающий их больной часто испытывает чувство двигательной скованности, заторможенности, а его болезненные проблемы отдаляются, становятся как бы чужими.
Благодаря нейролептикам реально изменился облик психиатрических больниц; теперь они не отличаются от других больниц, а возбужденные больные, которые прежде представляли картину маленького ада, теперь стали редкостью.
Персонал перестал бояться больниц, а, как известно, страх идет в паре с агрессией, которая раньше нередко отражалась на больных.
Как уже упоминалось, число имеющихся нейролептиков настолько велико, что трудно пытаться предлагать какие-то общие рекомендации. Пациенты реагируют на нейролептики по-разному; поэтому лечение всегда следует индивидуализировать и изменять в зависимости от реакции больного. Так же и дозировка должна соответствовать потребностям больного; для одного больного будут достаточными малые дозы, а для другого необходимы очень большие. В начале лечения, особенно если симптомы имеют острый характер, назначаются большие дозы, затем их постепенно уменьшают. После выписки из больницы больной должен длительное время принимать психотропные лекарства; резкое прекращение лечения обычно приводит к рецидиву болезни. При наличии депрессивного компонента, в общем, можно рекомендовать применение тимолептиков, антидепрессантов, хотя иногда случается, что они активизируют шизофренический процесс.
При хронической шизофрении психотропные лекарства иногда применяются годами; больные, впрочем, охотно соглашаются на это, заявляя, что без них они чувствуют себя плохо, страдают бессонницей, что к ним приходят «плохие мысли», снова появляются бредовые идеи и галлюцинации. При таком длительном использовании психотропных лекарств необходимо стараться уменьшить дозу до минимума, ибо, мы все еще не знаем, действительно ли их длительное употребление безвредно, и не может ли оно привести к устойчивому повреждению центральной нервной системы.
Необходимость длительного применения лекарств обусловливает то, что больной вынужден постоянно обращаться к своему психиатру за рецептом; таким образом он все больше к нему привязывается, врач становится его поверенным, и формируется подлинная психотерапевтическая связь, хотя нередко встреча длится всего несколько минут.
Иногда больные сами дозируют себе лекарства; когда чувствуют себя хуже, повышают дозу. Это представляется вполне целесообразным, поскольку психотропные лекарства действуют прежде всего на симптомы — уменьшают страх, а благодаря этому также бред и галлюцинации, улучшают настроение, снимают бессонницу и т. д. Больной сам лучше всех знает, что причиняет ему наибольшие страдания, и потому, имея уже опыт действия лекарств, может соответственно его дозировать, разумеется, с ведома врача.
Когда симптомы шизофрении очень острые и не устраняются посредством нейролептиков, либо когда депрессивный компонент не поддается действию тимолептиков, бывает целесообразным или даже прямо необходимым применение электрошока. При очень острых психозах такие процедуры можно назначать даже ежедневно по 2 раза в течение нескольких дней (так называемые «блоки»).
Психотерапия при лечении шизофрении играет, как представляется, более важную роль, по сравнению с тем как принято думать. Правда, утверждение ревностных ее сторонников о том, что шизофрению можно вылечить исключительно с помощью психотерапии и что другие методы лечения излишни, страдают большим преувеличением, но не следует впадать и в другую крайность, ограничивая лечение только биологическими методами. Больной шизофренией — это человек, который оторвался от нормального мира и оказался в ином мире, шизофреническом. Задача психиатра состоит в том, чтобы вернуть его в «общий мир» так называемой психической нормы.
Для того чтобы удалось решить эту задачу, граница между обоими мирами не должна быть непреодолимой, и они должны сблизиться между собой. Психиатр прежде всего должен постараться познать и понять мир переживаний больного; лишь тогда больной станет близким ему. Врач должен чувствовать уважение к нему, ибо некоторые переживания страдающего шизофренией позволяют ему лучше понять сущность человеческой природы. Больной всегда ценит эти усилия врача, тем самым мир здоровых людей не будет для него таким чужим и враждебным.
В эмоционально-чувственных установках больного шизофренией поражает их непредсказуемость. Иногда действительно непонятно, почему больной одних людей любит, а других не переносит. Амплитуда чувств у шизофреников очень большая; слабых чувств обычно у них не бывает. Трудно было бы советовать, как стать любимым пациентами, страдающими шизофренией. Как представляется, основную роль играет непосредственность отношения врача к больному. Больной шизофренией не переносит и боится всякой маски, чрезвычайно чувствителен к ней. Социальный мир, который вызывает в нем чувство неуверенности и страха, в случае человека в маске становится еще более отталкивающим. Поэтому эти больные, в общем, очень любят детей; дети непосредственны, и с ними они чувствуют себя в безопасности.
Другим важным требованием в отношении больного является атмосфера тепла. Социальное окружение оказывается для больного чужим, холодным, нередко враждебным; больной испытывает страх перед ним и избегает контактов с людьми. Ему недостает тепла материнской среды; он должен как бы заново пережить свое детство, почувствовать материнское тепло, то, чего ему иногда не хватало в жизни. Поэтому важно, чтобы врач или медицинская сестра действительно любили своих больных. Должна быть создана атмосфера «материнского тепла».
Если в случае соматических заболеваний и неврозов важное значение имеет авторитет врача, то при шизофрении, как представляется, он не играет большой роли. У больного шизофренией имеется своя иерархия ценностей, и он не оценивает людей в соответствии с понятными социальными нормами. Для него не имеет значения, является ли кто-то профессором или доцентом.
Важным элементом отношения к больному является уважение. Пациента нельзя рассматривать только как больного, т. е. как человека, который сошел с обычного человеческого пути. Необходимо смотреть на его мир с удивлением и уважением. Этот мир может быть для нас странным, поражающим, иногда смешным, но он имеет, однако, в себе что-то великое; в нем идет борьба человека с самим собой и своим окружением, идет поиск собственного пути; это — мир, в котором проявляется то, что есть наиболее человеческое в человеке. Следует, однако, помнить, что мы немногое понимаем из того, что переживает больной, что до нашего сознания доходят только фрагменты его мира, что за внешней экспрессией пустоты или кататонического возбуждения могут скрываться необычайно богатые переживания. Когда мы лучше узнаем больного, то в его переживаниях нередко находим собственные скрытые фантазии, подавленные чувства, вопросы, на которые мы не сумели найти ответы и которые с течением времени перестали нас мучить. Больной становится все более близким нам, ибо помогает лучше познать самих себя.
Исключительно важным психотерапевтическим фактором является свобода. На шизофренический психоз можно смотреть как на освободительный взрыв: больной срывает путы прежних норм и способов поведения, которые не раз ему досаждали, и перед ним открывается новый мир. В этом открывшемся перед ним мире иногда он чувствует себя властелином, однако чаще оказывается побежденным и захваченным этим им же самым сотворенным миром. Нельзя больного силой тащить назад, в клетку нормальной жизни. Скорее следует постараться показать больному, что в обычной жизни также есть вещи, которые могут привлечь и заинтересовать его, что эта жизнь не такая уж серая и безнадежная, как она ему представляется, и что теперь, после прохождения через психоз, он входит в эту жизнь с более богатым внутренним опытом; это может позволить ему жить иначе, имея более глубокий взгляд на себя и на окружающий мир.
В противоположность психотерапии неврозов здесь нельзя планировать разговоры с больными; даже назначение точного времени встреч иногда бывает невозможным. Лучше всего, если больной может прийти к врачу в любое время, как только почувствует необходимость встречи. Разумеется, в начальных фазах амбулаторного лечения это было бы затруднительно, так как больной не имеет еще достаточного доверия к своему психиатру; вначале он может приходить исключительно с целью получения рецептов, однако позднее встречи с врачом становятся его внутренней потребностью. Нередко он посещает врача у него дома, останавливает его на улице, сам желает с ним поговорить. Больной должен чувствовать, что в любую минуту он может получить доступ к своему психиатру, что тот не скажет ему: «Сегодня у меня нет времени, поговорим завтра». Завтра может быть слишком поздно, завтра больной уже не скажет того, что хотел сказать сегодня.
