необходимым навыкам или отслеживать прогресс. Наконец, наше поведение должно быть подкреплено вознаграждением [348]. Предоставление таких инструментов зависит от разработчиков приложений, рекламных агентств, организаций по поддержанию здоровья и всех, кто запускает такие решения. Мы не можем на это повлиять.ТАК ДАЛЕКО, НО В ТО ЖЕ ВРЕМЯ ТАК БЛИЗКО, А ИНОГДА СЛИШКОМ БЛИЗКО
Первое препятствие, с которым сталкиваются пациенты в процессе принятия решений, — построение взаимоотношений с врачом. В главе 3 мы уже рассмотрели, как это сложно и важно. И для некоторых это оказывается более сложной задачей, чем для других. К примеру, трансгендерные люди часто чувствуют себя некомфортно, обращаясь за медицинской помощью. Иногда они даже подвергаются физическому насилию.
Plume — это компания, специализирующаяся на цифровом здравоохранении, основанная двумя врачами. Один из соучредителей, Джеррика Киркли, — трансгендер. Соучредитель и генеральный директор компании Мэтью Ветшлер заявил, что 20% трансгендерных людей сообщают о дискриминации или преследованиях во время личных медицинских консультаций [349]. В другом интервью он отметил, что 30% трансгендерных людей в попытках избежать посещения врача покупают гормональные препараты на черном рынке [350]. Благодаря цифровому здравоохранению Plume предлагает благоприятную для транспациентов среду, позволяющую им общаться с врачами, которые проявляют уважение и сочувствие. Пропадает необходимость личных встреч, пациентам не нужно терпеть неприятную для них обстановку в медицинском учреждении.
Необходимость личного присутствия в медицинском учреждении также была препятствием для больных туберкулезом в Кении. Эти пациенты должны были ежедневно получать лекарства в клиниках, но из-за социальной стигматизации, ассоциирующей туберкулез с ВИЧ, появляться там было не лучшей идеей. Стигматизация — еще одно препятствие на пути установления прочных взаимоотношений между пациентом и врачом. Результаты неутешительные: пациенты умирали во время лечения, лечение не было результативным (у пациента был положительный результат на туберкулез в течение пяти месяцев или более) или приостанавливалось на два месяца или более. Чтобы решить проблему, было необходимо изменить политику оказания медицинской помощи: предоставлять пациентам, придерживавшимся предписаний, больших партий лекарств, которые они могли принимать дома. Однако этого было недостаточно. Пациентам также необходимо было чувствовать, что кто-то заботится об их здоровье. Личный контакт был обеспечен с помощью этих «бесполезных» телефонов, хотя такое нововведение было отнюдь не бесполезным.
Команда, возглавляемая исследователями Массачусетского технологического института и организацией Keheala, занимающейся цифровыми медицинскими услугами в условиях ограниченных ресурсов, ежедневно отправляла этим пациентам текстовые сообщения с просьбой подтвердить соблюдение предписаний. Если ответа не было, им отправляли больше автоматических сообщений, а затем члены исследовательской группы, которые знали многое о лечении туберкулеза, звонили пациентам. Если ответа не последовало, команда уведомляла клинику. Сотрудники связывались с пациентами, помогали им, мотивировали продолжать лечение. Пациентам представили всю необходимую поддержку, чтобы преодолеть препятствия, сопровождающие лечение, при этом их избавили от стигматизации.
Команда исследователей протестировала такое вмешательство в лечение в 17 клиниках Найроби. Они провели рандомизированное контролируемое исследование среди пациентов (любой пациент мог принять участие независимо от того, в какой клинике он находился). Получилось. В контрольной группе из 500 пациентов у 70 были неудачные результаты. В экспериментальной группе неудовлетворительные результаты наблюдались лишь у 24 человек. Это замечательно [351]. Но нужно было закрепить результат, распространить это решение повсеместно, и для этого требовались ресурсы.
Иногда пациенты хотят, чтобы отношения были как можно более ненавязчивыми. Amwell, американская компания, оказывающая дистанционные медицинские услуги, сообщила, что 42% женщин в возрасте от 18 до 43 лет предпочли бы получать рецепты на противозачаточные средства онлайн [352]. Возможно, женщины не хотят обсуждать контрацепцию при личной встрече или считают, что получение рецепта — это функциональная потребность, не требующая личного присутствия.
Сфера здравоохранения охватывает больше заинтересованных сторон — не только врачей, пациентов и медицинские учреждения, — и там тоже существует определенный этикет взаимоотношений.
Одна американская страховая компания разработала инновационный способ оплаты визитов к врачу и анализов. Он был чем-то похож на оплату кредитной картой. Прежде чем распространить эту модель, они наняли меня, чтобы ее проверить. Я выяснила, что в компании ожидали, что пациенты предоставят свои платежные данные. Однако пациентам об этом почему-то никто не сообщил. В результате этой оплошности у пациентов возникли бы серьезные проблемы в кабинете врача, как только они бы поняли, что карта не работает (потому что они никогда не вводили свои платежные данные!). Речи о заботе в данном контексте не идет, но доверие — краеугольный камень любых отношений. Следовательно, доверие должно быть установлено даже в отношениях между человеком и учреждением.
Сложно строить отношения на ваших собственных условиях, когда другая сторона намного больше и сильнее, например когда у вас отношения с компанией, в которой вы работаете.
Работодатели стали предлагать меры по улучшению состояния здоровья, как ментального, так и физического, а также образа жизни в целом. Их целью было повышение производительности, снижение взносов на медицинское страхование и сокращение количества больничных дней. Они также принимали эти меры, потому что им не все равно. Все эти причины приводят к огромному рынку льгот для работников: в 2019 году он оценивался в 57,2 миллиарда долларов по всему миру [353]. План работает: рандомизированные контролируемые испытания показывают, что вмешательства в области ментального здоровья улучшают психическое благополучие и эффективность работы [354]. План также эффективен в отношении физической активности и (или) правильного питания. Однако результаты по метаболическим факторам риска неоднозначны. Давайте попробуем разобраться, в чем кроется причина [355].
Работодатель предложил сотрудникам с диабетом 2-го типа дорогостоящий пакет помощи, но спустя полгода только 8 из 100 сотрудников продолжали им пользоваться. Рекламное агентство, занимающееся вопросами здравоохранения, которое выступило посредником в сделке, попросило меня выяснить, почему так произошло. Я обнаружила, что никто не спрашивал сотрудников, нужны ли им новые глюкометры, которые оплатил работодатель. Я также выяснила, что в процессе сотрудникам не сообщили о некоторых важных элементах столь щедрого предложения. Например, их никто не предупредил о том, что им будут поступать телефонные звонки от тренеров по здоровому образу жизни в случае повышения уровня сахара в крови. Работодатель намеревался предложить своим сотрудникам VIP-сервис. Сотрудники же восприняли происходящее как грубое нарушение условий их взаимоотношений с работодателем.
Пациенты и врачи полагаются на то, что медицинские организации будут ориентированы на потребности пациентов не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения их предпочтений (какую поддержку пациенты хотят получать, а чего хотят избежать). На это же надеются люди, пользующиеся планами медицинского страхования, оздоровительными программами для сотрудников или
