Рис. 2.1. Показатели «нормы» (1) для внимания, планирования и принятия решений, скорости обработки информации и памяти
Рис. 2.2. Общая утрата когнитивных функций в возрасте от 25 до 70 лет
Рис. 2.3. Понижение когнитивных функций, обнаруженное на стадии умеренного когнитивного расстройства (УКР) и деменции в сравнении с нормальным старением
Когда такой выход за границы нормы наблюдается впервые, это говорит об умеренном когнитивном расстройстве (УКР). Проблемы с мышлением к этому моменту минимальные и практически не заметны для большинства окружающих.
Вот как это было в случае с Лавинией. В 55 лет она работала руководителем отдела рекламаций в страховой компании. Она не меняла место работы в течение 25 лет и прошла путь от младшего клерка, приемщицы и старшей приемщицы. Теперь она руководила другими и принимала решение о том, будет ли выплачено клиенту возмещение в случае претензии. И хотя первое время с принятием решений не возникало никаких трудностей, в последнее время она стала замечать за собой нерешительность и склонность отвлекаться от работы. Подчиненной она велела стараться не звонить ей по телефону, а писать на почту, потому что часто забывала, о чем шла речь в телефонном разговоре, и должна была подумать, прежде чем принять решение. Она стала составлять списки с напоминаниями даже для тех операций, которые были отработаны годами. Любое изменение в компьютерной системе ввергало ее в ужас. Как показало обследование в нашем кабинете, она обрабатывала информацию медленнее ожидаемого, демонстрировала более «плоскую» кривую обучаемости и с большими трудностями запоминала свежую информацию. Но, как и другие люди с УКР, она по-прежнему справлялась с рутинными задачами. Она хорошо водила машину, пользовалась кредиткой, делала покупки онлайн и готовила. Правда, она испытывала легкую тревожность, обычную для лиц с УКР, которые знают, что что-то не так, но не знают, что делать.
На стадии УКР многие пациенты уже начинают сталкиваться с проблемами. Мы считаем УКР своего рода тревожным звонком. Мы также радуемся, если клиенты являются к нам на этой стадии, потому что, как правило, их потеря когнитивной функции еще не достигла необратимой степени. Тем не менее это сигнал тревоги: пора принимать меры. Исследования показывают, что УКР утраивает риск последующей деменции, и у 50 % лиц с УКР в течение следующих трех лет разовьется деменция, если ничего не предпринимать. Наша цель – стабилизировать потери и найти способ удержать пациента в числе тех 50 %, что остаются стабильными или даже демонстрируют улучшение.
Первый шаг на этом пути – более подробные обследования.
Физические и биологические маркеры старения мозга
Биомаркеры и современные визуальные техники позволяют увидеть ряд ранних изменений в строении тканей мозга, грозящих деменцией в будущем. Больше нам нет необходимости ждать, пока пациент скончается, чтобы увидеть тончайшие изменения в межклеточных связях в материале аутопсии. Мы может измерить активность нейронных сетей методом функционального магнитно-ядерного резонанса (фМРТ), а размеры и плотность бета-амилоидных бляшек определить с помощью специальных маркеров на позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Самые последние открытия позволяют измерить содержание амилоидов и тау-белков в крови задолго до появления симптомов у пациента. Эти различные техники могут сказать нам о том, что снижение умственных способностей, принимавшееся за «нормальное старение», на самом деле – результат патологии. Однако, поскольку некоторые из этих изменений в тканях мозга свойственны болезни Альцгеймера, они не совпадают с актуальным риском последующей деменции и предполагают более богатый набор причин, куда входят сосудистые и другие патологии. Чтобы разобраться с сосудистыми проблемами, мы изучаем сканограммы МРТ, на которых можно обнаружить зоны поражения в белом веществе, или подкорковой зоне головного мозга.
Возможно, при чтении результатов МРТ вы слышали об изменениях в белом веществе. Термин «белое вещество» возник из-за внешнего вида массы клеток в подкорковой зоне (расположенной под корой больших полушарий головного мозга). Они отличаются особенно длинными ответвлениями, или отростками под названием «аксоны», покрытыми бесцветной миелиновой оболочкой. Миелин состоит из белков и фосфолипидов и служит своего рода изоляционным слоем на электрическом проводе. Благодаря миелину аксоны могу обмениваться импульсами с исключительной скоростью, в 60 раз быстрее, чем клетки на внешних слоях коры (с более короткими аксонами и без миелина). Эти короткие аксоны кажутся серыми (и потому получили название «серого вещества»). Иногда на сканограммах МРТ подкорковое белое вещество словно «светится». Такая повышенная яркость появляется в результате повреждения и гибели клеток мозга, чаще всего по причине болезней сосудов. Когда кровь не имеет доступа в самые узкие концевые отделы сосудов, так называемые капилляры, белое вещество головного мозга испытывает кислородное голодание (так как с кровью не получает кислород) и погибает.
К тому моменту, когда такие ярко-белые зоны становятся различимы на МРТ, проходит уже много лет постепенного разрушения сосудов и клеток. Обычно оно начинается в относительно юном возрасте, задолго до того, как будут замечены первые проблемы, и на МРТ отмечается примерно у половины пациентов старше 40 лет. В случае наследственной болезни Альцгеймера изменения в белом веществе начинаются еще раньше, в среднем – примерно на шесть лет, и возникают прежде ухудшения памяти и прочих внешних симптомов.
Пересмотр нормы когнитивного старения
Это не очень-то радует, не так ли? Когнитивные тесты с возрастом становятся хуже, размеры головного мозга сокращаются, белое вещество разрушается, а амилоиды и тау-белки накапливаются. То есть после того, как нам исполнилось 20 лет, этот процесс постепенно ускоряется, так что после 50 нормальный человек испытывает физические изменения, лишающие его мыслительных способностей.
Но давайте предположим, что нормальное когнитивное старение – никакая не норма. Вспомним о том, что, когда все стандартные тесты находятся в пределах «нормы», эти показатели были получены из общей популяции. То есть выборки с великим множеством разных людей. Людей с базовыми медицинскими проблемами; людей с недиагностированными сотрясениями мозга при занятиях спортом; людей с особой наследственностью и, возможно, переживших жестокое обращение в детстве; людей, чьи матери курили во время беременности или не принимали пренатальные курсы витаминов. Одни из этих людей могут быть в хорошей форме, другие – нет. Мы понимаем, что некоторые исследователи, проводящие опросы, сознательно выделяют в особую группу или вообще предпочитают не включать в процесс кандидатов с такими неврологическими проблемами, как инсульт, опухоли головного мозга или диагностированная деменция. Они исключают кандидатов с умственной отсталостью и вероятностью общих психиатрических расстройств. Однако стандартный тест, определяющий границы нормы, не учитывает такие факторы риска, как курение, ожирение, количество потребляемого алкоголя или прием бензодиазепинов. Эти опросы не содержат соответствующих пунктов и не группируют участников по таким медицинским проблемам, как гипертония, диабет, высокий холестерин или апноэ сна. Ни одна из этих норм не рассматривает незначительные нарушения слуха или зрения, действие антихолинергических препаратов, текущий уровень когнитивной активности или эмоциональные факторы депрессии и тревоги.
И все же, как вы увидите в следующих главах, все эти медицинские и бытовые факторы играют свою роль в том, как работает наш головной мозг и насколько успешно мы думаем. Эти факторы, каждый в отдельности и в различных комбинациях, влияют на риск последующей деменции. И в результате наши современные границы «нормы» отражают способности типичных, или «нормальных», но вовсе не обязательно оптимально здоровых респондентов. А поскольку с возрастом число медицинских проблем увеличивается, а кумулятивный эффект от нездорового образа жизни делается все более явным, что же удивительного в том, что и наши умственные способности понижаются?
