отношениях, его взору мешают шоры, которые располагаются не по бокам, а сверху и снизу. Психоанализ, полагаясь на психогенез, пренебрегает соматогенезом, а также ноогенезом невротических заболеваний.
Обратимся сначала к соматогенезу. Приведем конкретный случай. Врачи попросили меня посмотреть одну пациентку, которая лежала в санатории. Пять лет лечения у психоаналитика не дали никакого результата. Когда у нее лопнуло терпение и она предложила своему психоаналитику прервать курс лечения, та ей объяснила, что об этом не может быть и речи, поскольку лечение еще не началось, а сопротивление пациентки все это время мешало процессу… Я со своей стороны назначил ей инъекции ацетата дезоксикортикостерона и спустя несколько месяцев узнал от коллег, что пациентка стала полностью работоспособной, смогла продолжить учебу в университете, закончить диссертацию. Речь шла о гипофункции коры надпочечников при клинической картине деперсонализации.
Как я уже говорил [31], если гипофункция коры надпочечников сопровождается «психическим адинамическим синдромом» (деперсонализация вкупе с нарушением концентрации и запоминания), то гиперфункция щитовидной железы часто вызывает агорафобию, причем нередко это является ее психическим моносимптомом. В таких случаях я рекомендовал применять метансульфонат дигидроэрготамина. В наше отделение направили пациентку, которую обследовали и лечили на протяжении нескольких месяцев. У нее выявили психогенное заболевание вследствие конфликта с мужем, притом неразрешимого. Однако, как мы вскоре установили, речь шла не о психогенном неврозе, а о псевдоневрозе. Несколько инъекций дигидроэрготамина полностью избавили пациентку от симптомов, так что после выздоровления она даже смогла справиться со своим семейным конфликтом. Этот конфликт, без сомнения, имел место, но он не был патогенным, поэтому заболевание не было психогенным. Если бы всякий конфликт с партнером сам по себе был патогенным, то 90 процентов супружеских пар наверняка были бы невротиками.
Однако гиперфункция щитовидной железы не обязательно должна приводить к боязни открытого пространства, как мы видели на примере выше; дело в том, что она лишь несет с собой готовность к страху, которой затем овладевает страх ожидания. Этот механизм хорошо знаком нам, психотерапевтам. Безобидный сам по себе, мимолетный симптом вызывает в пациенте фобическое опасение перед его возвращением. Этот страх ожидания усиливает симптом и в итоге закрепляет его. Порочный круг замыкается, и пациент оказывается в нем как в коконе. В таких случаях можно образно сказать, что желание — это отец мысли, а боязнь — мать процесса, то есть процесса болезни. Страх ожидания во многих случаях тот самый патогенный момент, который фиксирует симптом. Наша терапия должна воздействовать одновременно и на психический, и на соматический полюс такого кругового процесса. Целевое медикаментозное лечение направлено на устранение готовности к страху, а метод парадоксальной интенции, о котором мы будем говорить далее, одновременно борется со страхом ожидания. Таким образом, невротический круг разрывается с помощью терапевтических «щипцов».
Что же провоцирует страх ожидания? Обычно это страх пациента перед самим страхом; прежде всего, пациент боится возможных последствий тревожного возбуждения для своего здоровья, то есть потери сознания, инфаркта, инсульта. Из страха перед страхом он бежит от него, но парадоксальным образом остается на месте, не выходя из дома. В нашем случае мы имеем дело с типичной агорафобной реакцией. В клинической логотерапии мы выделяем характерные типы реакций.
Пациент с неврозом страха реагирует на приступы тревоги страхом, а невротик с навязчивостью реагирует на приступы навязчивости страхом перед навязчивостью, и только эта реакция манифестирует невроз навязчивости в собственном, клиническом смысле слова. Такие пациенты боятся приступов навязчивости из-за того, что видят в них признаки или предзнаменования психоза или же боятся реализовать свои навязчивые идеи. Однако, в отличие от пациентов с неврозом страха, которые вследствие страха перед страхом подаются от него в бегство, пациент с неврозом навязчивости начинает с ней бороться. Пациент с неврозом страха бежит от страха, а пациент с неврозом навязчивости прибегает к борьбе, и во многих случаях навязчивого невроза лишь этот механизм истинно патогенный. Размышляя о конституциональной базе невроза, мы можем говорить о предрасположенности к психопатии, а именно ананкастической психопатии (обсессивно-компульсивном расстройстве), к которой присоединяется та или иная форма страха пациента перед самим собой.
Ананкастическая психопатия (субстрат невроза навязчивости) не относится к (духовной) личности пациента, а связана с его (психическими) характеристиками. В этом отношении пациент не имеет свободы и не несет ответственности, чего нельзя сказать о его установке к собственной ананкастичности (навязчивости). С точки зрения терапии важно расширить это пространство свободы, создавая дистанцию между человеческим в больном и болезненным в человеке. Такая терапия не симптоматическая — напротив, она обращается к личности пациента, стараясь привести его к изменению установки по отношению к симптому. В той мере, в которой логотерапия направлена не на устранение симптома, а на изменение установки по отношению к нему, она является истинной психотерапией, ориентированной на личность.
В противовес реакциям, характерным для невроза страха и невроза навязчивости, при реакциях, типичных для сексуальных неврозов, мы видим, как пациент, по какой-то причине потерявший уверенность в своем нормальном сексуальном функционировании, реагирует на эту неуверенность тем, что начинает либо усиленно стремиться к сексуальному удовольствию, либо чрезмерно рефлексирует по поводу сексуального акта. Так он делает этот акт обязательным, однако удовольствие невозможно получить усилием, оно должно случиться в процессе, само по себе, без интенции. Чем сильнее человек к нему стремится, тем быстрее оно исчезает.
Мы уже говорили, что, испытывая страх, человек притягивает то, чего боится. Теперь мы можем добавить, что слишком интенсивное желание гонит прочь желаемое. Логотерапия использует эту закономерность и старается привести пациента к тому, чтобы он хоть на долю секунды парадоксальным образом пожелал именно того, чего боится, вознамерился это сделать. Такой метод способен по меньшей мере лишить силы страх ожидания.
Перейдем к парадоксальной интенции. Этот метод я описал в своей статье 1939 года «О медикаментозной поддержке психотерапии при неврозах» [32]. В своих книгах «Неврозы. Теория и терапия», «Психотерапия на практике», «Воля к смыслу» и «Доктор и душа» я описывал случаи применения парадоксальной интенции на практике. Сегодня мы сделаем упор на материал, который еще не был опубликован.
Спенсер М. из Сан-Диего, Калифорния, пишет мне следующее: «Два дня спустя после того, как я прочитал книгу “Человек в поисках смысла”, я столкнулся с ситуацией, которая дала мне возможность испытать логотерапию на практике. В университете я посещаю курс, посвященный Мартину Буберу, и на первом семинаре я не стеснялся выражать свое мнение, хотя оно отличалось от мнения других студентов. При этом я сильно начинал потеть, а при мысли, что кто-то может это заметить,
