Ангермайер и его сотрудники полагают, что неожиданная реакция у самих больных может быть отнесена на счет возросшей потребности в самоизоляции. Поскольку больные с их духовными проблемами вынуждены прибегать к психиатрической помощи, то, соблюдая дистанцию, они хотят продемонстрировать, что не имеют ничего общего с теми психически больными, которые проявили себя перед лицом общественности как насильники и убийцы. Поэтому усложнившееся после упомянутых покушений положение психически больных и их родственников не привело к пониманию и терпимости в обществе. Реакция общества выразилась в стремлении дистанцироваться от подобных форм экстремального поведения.
«Акты насилия, совершенные лицами с расстроенной психикой» — результаты исследований Вольфганга Бёкера и Хайнца Хефнера
Как же в действительности обстоит дело с непредсказуемостью и агрессивностью психически больных? Как обстоит дело, в частности, в той группе больных, которая представляет для нас наибольший интерес, — в группе больных шизофренией? Для того чтобы ответить на этот вопрос, я постараюсь достаточно подробно, в два этапа, остановиться на результатах хорошо обоснованных научных исследований. Вначале я упомяну более ранние, но не утратившие своего значения эпидемиологические исследования Вольфганга Бёкера (Wolfgang Böker) и Хайнца Хефнера (Heinz Hafner) — «Преступления, совершаемые лицами с расстроенной психикой» (1973). Второй этап изложения — результаты новейших исследований.
Исследование, проведенное тогдашним руководителем Центра психического здоровья в Маннгейме профессором Хайнцем Хефнером и нынешним директором Бернской университетской психиатрической клиники в Вальдау профессором Вольфгангом Бёкером, стало классическим. Это исследование наглядно показывает, какой большой шаг вперед сделан реформой психиатрической помощи в Германии на пути от закрытых психиатрических учреждений к внебольничному лечению психически больных по месту их постоянного проживания. Это развитие было связано с опасениями. Они существуют и в настоящее время. Упомянутые выше последствия покушений на Лафонтена и Шойбля, изменившие отношение общественности к больным, подтверждают это. Таковой была заявленная цель исследования, предпринятого Бёкером и Хефнером: понять эти страхи, исследовать, в какой степени и чем они обоснованы. Эмпирической базой этого исследования стали обобщенные эпидемиологические данные обо всех учтенных психически больных и слабоумных в ФРГ, которые совершили преступления (с применением насилия) в промежутке между 01.01.1955 и 31.12.1964 г.
Важнейшие результаты
Важнейшие результаты исследования Бёкера — Хефнера, изложенные в их монографии, вышедшей в 1973 году, сформулированы следующим образом:
«По сравнению с общим числом правонарушителей в популяции, привлекавшихся к уголовной ответственности, психически больные составляют только 3 %. Это примерно соответствует частоте данных заболеваний среди взрослого населения. Из этого следует, что психически больные и слабоумные, вместе взятые, становятся преступниками не чаще, но и не реже, чем здоровые. За периодом содержания в психиатрической больнице следует период повышенного риска. Почти 37 % от числа больных, хотя бы однократно госпитализированных в психиатрические больницы для правонарушителей, совершали повторное правонарушение в течение первых шести месяцев после выписки. Мотивы правонарушений, совершаемых психически больными, значительно отличаются от мотивов преступлений здоровых преступников. Только у слабоумных мотивация преступлений в значительной мере совпадает с мотивацией преступлений у здоровых. Жертвами психически больных преступников, и в первую очередь — больных с аффективными расстройствами и у страдающих бредом ревности, становятся их ближайшие родственники и партнеры: супруги, любовники, дети».
Другими словами, некоторые наиболее тяжелые предубеждения об опасности и непредсказуемости психически больных не соответствуют действительности. Преступления слабоумных — явление не более частое, чем среди «нормальных». Это особенно верно в отношении слабоумных и больных, страдающих депрессиями. У них риск совершения преступления в десять раз ниже, чем у здоровой части населения. Очевидно, что больные из круга шизофрений составляют исключение. В этой группе риск совершения преступлений более высок, хотя и не намного выше, чем в населении в целом.
Агрессия, направленная на других, и самоубийство
На основании этих фактов авторы обсуждают возможность того, «что не само психическое заболевание, а некие вторичные процессы являются пусковым механизмом совершения преступления или повышения степени угрозы такого деяния». В последнем случае следовало бы предположить, что эти вторичные процессы развиваются после длительного периода, прошедшего от момента начала заболевания, или выходят за рамки возможного контроля. В пользу такой возможности говорит тот неожиданный для исследователей факт, что период риска наступает после пребывания в психиатрической больнице. Правда, половина охваченных исследованием правонарушителей никогда не находилась на лечении в психиатрических больницах, но правонарушения были ими совершены, как правило, через пять и более лет от начала заболевания. Что касается лечившихся, то 37 % из этого числа совершили правонарушение в течение первых шести месяцев после выписки из больницы. Из числа других больных, совершивших преступления, около одной трети составляли больные в первые шесть месяцев после выписки из больницы.
«Указанная фаза риска часто переживается больными в отсутствие защиты клинического и амбулаторного лечения», как установили Бёкер и Хефнер. В период, следующий за выпиской из больницы, когда больные еще недостаточно поправились, они попадают в атмосферу повышенных требований, которые предъявляет к ним семья или профессиональное окружение. После выписки из больницы им приходится делать попытки удержать свои прежние позиции в межличностных отношениях и подтвердить их. Нередко больным приходится брать на себя новые обязанности на новом рабочем месте. Эти возросшие нагрузки без терапевтической защиты и поддержки приводят к новому рецидиву, который совсем не обязательно сопровождается правонарушением или даже убийством.
«Выводы, которые могут быть сделаны из этих фактов для организации психиатрической помощи, работы психиатрических учреждений и системы медицинского обеспечения, гласят: предупредительные, помогающие и поддерживающие мероприятия, направленные против „самоугрозы“, для большинства больных должны находиться на переднем плане. Только очень незначительная часть наблюдаемых психически больных нуждается в ограничивающих мерах или в помещении в психиатрические учреждения с целью снижения опасности, которую они могут представлять для окружающих».
Психическое заболевание и насилие
Исследованиям Бёкера и Хефнера исполнилось тридцать лет. Поэтому они не могут быть фальсифицированы. Но они были проведены до начала реформ в психиатрии. К тому же, они касались узкого круга преступников, а именно, совершивших убийство. Они не учитывали нанесение тяжких телесных повреждений, опасных угроз и других агрессивных действий. Кроме того, в прежние времена и в исследованиях, проведенных в прошлом, не учитывались акты насилия, совершенные психически больными в стенах больницы или в семье. Поэтому в новейших исследованиях всегда остается открытым вопрос о том, как и в какой степени они связаны с изменениями в практике психиатрической помощи или же они являются только результатом изменения точки зрения. В действительности, изменилось многое.
Состояние науки в то время было обобщено на двух международных симпозиумах — в Лейпциге в 1997 году и в Кастельвеккио в 1999 году, на которых я имел честь присутствовать. Важнейшие результаты и открытия сформулировала Шейла Ходгинс (Sheilagh Hodgins), судебный психолог университета в Монреале и Стокгольмского Каролинского университета. На обоих симпозиумах она утверждала, что проблематика связана со следующими моментами: поворотом от госпитальной психиатрии к психиатрической помощи по месту жительства и амбулаторной помощи повсюду, где это возможно; катастрофическим сокращением сроков содержания в больнице, включая вопросы стоимости стационарного лечения (в то время в США среднее время госпитализации составляло совершенно неудовлетворительные 9 дней); расширением прав больных на отказ от лечения; ростом безработицы; бездомностью и недостатком социальной поддержки для психически больных; широким распространением злоупотребления алкоголем и наркотиками многими психически больными, которое часто является выражением и следствием недостаточности наблюдения и отсутствия социальной поддержки.
