Из всего сказанного можно сделать следующие выводы: опасность насилия или угроза возникают со стороны психически больных все же несколько чаще, чем в среднем в населении. Но она возникает отнюдь не чаще, чем среди других социальных групп, в частности — у безработных молодых людей, мужчин третьего десятилетия жизни, лиц, злоупотребляющих алкоголем или медикаментами. Она отнюдь не касается всех психически больных в равной мере, а относится к отдельным, четко идентифицируемым личностям. Такое определение необходимо, чтобы правильно оценить имеющийся риск. Оно не должно привести к тому, чтобы с легкостью отрицать опасность насилия или угрозу насилия со стороны психически больных, но мы не должны и переоценивать ее. В отличие от агрессивных действий, совершаемых «здоровыми», с психически больными дело обстоит иначе — здесь возможна эффективная профилактика.
В целом, опасность, исходящая от психически больного, распознается легче, чем опасность, исходящая от любого другого преступника. Опасность, как правило, развивается постепенно. Акты насилия, совершаемые психически больными, в большинстве случаев могут быть предотвращены, поскольку симптомы болезни поддаются лечению, а также потому, что на основе земельных законов о психиатрической помощи могут быть приняты мероприятия в защиту больных и тех, на кого направлены угрозы. Это касается как агрессивных действий средней тяжести, о которых сообщается в исследовании Линдквиста, так и тяжелых актов насилия. Многое говорит в пользу того, что преступление, совершенное несчастной Адельгайд Штрайдель, могло быть предотвращено, если бы ей своевременно была оказана лечебная помощь. Ее симптомы были известны. Родственники больной сообщали властям о необходимости ее лечения. Но, несмотря на проведенное ведомственное обследование, лечение не было проведено.
Профилактика возможна
Другими словами: профилактика насильственных правонарушений среди психически больных возможна, если она проводится с требуемой решимостью. Когда психически больными совершаются насильственные действия, то они должны не только способствовать актуализации страхов населения, но и приводить к тому, чтобы угрожающие и опасные больные могли бы получить своевременное и продолжительное психиатрическое лечение. Это возможно; и когда это происходит, риск общественно опасных действий психически больных может быть с большой долей вероятности сведен к минимуму.
Было бы ошибочным требовать на этом основании создания репрессивной психиатрии. Никому не может прийти на ум включить в эту категорию всех без разбора молодых безработных или всех мужчин в возрасте от 20 до 30 лет. Скорее, можно было бы требовать принятия определенных мер против основных бед, например безработицы, даже если это трудно. Аналогичные меры должны быть направлены и на помощь лицам с психическими расстройствами. Цель — борьба с заболеваниями, а не с людьми, которые этими заболеваниями страдают. Предпосылкой должен стать солидный набор предлагаемых методов клинического и амбулаторного лечения и возможностей последующего наблюдения, которые отвечали бы требованиям в отношении больных. Через 30 лет после начала реформ в психиатрии мы все еще далеки от решения этой проблемы.
Важно одно: обеспечение надежных данных о характере и частоте агрессивных действий и актов насилия, совершаемых больными в состоянии психоза, но ни в коем случае не использование предубеждений об их непредсказуемости и опасности.
Помощь, приближенная к месту проживания, требует наличия общества, которое следит за своими интересами
Лечение и призрение психически больных за прошедшие десятилетия сделало большие успехи. В центре психиатрической реформы, которая определила развитие психиатрии в Соединенных Штатах и в Западной Европе с начала 60-х годов, был переход от лечения и призрения психически больных и слабоумных в классических закрытых учреждениях к лечению и попечению в общине. Цель реформы состояла в преодолении изоляции психически больных.
Психиатрия с большим пониманием проделала путь от больничной психиатрии к психиатрии в общине, от изоляции больного к его реабилитации и возвращению в общество. Однако редко ставился вопрос о том, готово ли общество здоровых нести те опасности и нагрузки, которые связаны с близким соседством с больными. Несомненно, что новая психиатрия не в состоянии обеспечить понятные потребности общества в безопасности и защите от нагрузок, как это выполняла классическая изолирующая психиатрия. Открытая психиатрия, которая принимает во внимание индивидуальные права больных на личную свободу, снисходительно относится к неприятным случайностям.
Только больные, пользующиеся свободным выходом из больницы или выписанные из нее, могут тем или иным способом стать причиной или жертвой транспортного происшествия. Только они могут, как и здоровые, в состоянии алкогольного опьянения ввязаться в драку, причинить материальный ущерб или напасть на кого-либо. Общество имеет право на безопасность и защиту. Это особенно относится к тем случаям, когда опасность заранее известна и меры санкционированы юридически.
При всех обстоятельствах общество может требовать большей защиты от больных, чем от здоровых. Поэтому вопрос о возможной угрозе обществу должен не связываться с впечатляющими и устрашающими единичными случаями, а иметь рациональную основу. В этой связи необходимо напомнить, что психически больные имеют право достойно и свободно жить среди нас. Вульф Рёсслер (Wulf Rössler 1995) сформулировал это кратко: «Помощь, приближенная к месту проживания, требует наличия общества, которое следит за своими интересами».
Шизофрения — это одна из тех болезней, о которых, если ими страдаешь, не принято говорить. Предубеждения против болезни переносятся на больных. Они стараются избежать опасности потерять работу, если еще имеют ее, и услышать отказ, когда ищут новую работу, независимо от своей трудоспособности и состояния здоровья. Когда о болезни все же приходится говорить, то они предпочитают обобщенно упоминать о «психозе», которым страдают в настоящее время или который перенесли в прошлом. То, что правильно и важно для конкретного человека, не остается без последствий для восприятия картины болезни, называемой шизофренией, глазами общественности. Вряд ли кто-либо, кроме узкого круга друзей и членов семьи больного, профессионально не связанного с психиатрией, был когда-либо знаком с излечившимся больным шизофренией и кем-то, кто нашел в себе силы жить с этой болезнью. Мы говорим это не для того, чтобы уменьшить страхи перед болезнью и укрепить уверенность в успешном лечении.
Рональд Рейган разрешил сообщить, что страдает болезнью Альцгеймера. История болезни страдающего депрессиями Клауса фон Амсберга в течение ряда лет не сходила со страниц газет. Гаральд Юнке время от времени превращает в газетную сенсацию сведения о своих повторяющихся алкогольных запоях. Артисты и спортсмены сообщают о том, что страдают СПИДом и вызывают сочувствие. Не происходит только одного! Никто не сообщает: «Я — Фридрих Гёльдерлин. Я страдаю шизофренией».
А между тем, много известных людей страдает шизофренией. Невозможно обойти молчанием одно исключение последнего времени. Нобелевская премия в области экономических наук за 1994 год была присвоена математику Джону Форбсу Нэшу. В молодости Нэш защитил новаторскую докторскую диссертацию по теории игры, которая в дальнейшем приобрела большое значение для теории экономических наук. Нэш — нобелевский лауреат. Он страдает шизофренией. Его психоз обусловил длительную неработоспособность и инвалидность, пока, наконец, не наступило улучшение. Одно газетное сообщение гласило:
«Быть может, сыграла свою роль благоприятная социальная среда, отвергшая пренебрежительное отношение к больным, бытовавшее в начале 80-х. Но так или иначе, Нэш начал медленно возвращаться к работе. Даже в том случае, если его лучшие творческие годы позади, многие коллеги считают его еще способным поразить их своими трудами. Нобелевский комитет своим выбором подтвердил: „К психическому заболеванию следует относится не иначе, чем, например, к раку“» (газета «Контакт», 1995).
История жизни и заболевания Нэша может оказать помощь и другим больным, страдающим психозами (Nasar 1998, 1999).
«Тот, кто сейчас здоров, не мог ранее страдать шизофренией»
Даже в течение последнего десятилетия, когда открытость стала нормой, почти невозможно представить себе сообщения в прессе о шизофренном психозе, постигшем какого-нибудь известного современника. Скорее наоборот. Когда становится известно о выздоровевшем от шизофрении известном современнике, то это кончается отнюдь не рассказом о подробностях истории болезни, какие очень любят средства массовой информации, а «разносом» врачей, поставивших этот диагноз: «По-видимому, речь идет об ошибочном диагнозе. В противном случае, как бы ни называлась болезнь, NN не мог бы быть таким трудоспособным и так успешно работать». Примерно таким было содержание статьи, опубликованной недавно во Frankfurter Allgemeine Zeitung, в которой подробно сообщалось о работе австралийской писательницы Дженет Фрейм (Janet Frame), которая провела восемь лет в психиатрической больнице. Ей якобы был ошибочно поставлен диагноз шизофрении, так как шизофрения неизлечима (Lueken 1994).
