небольшой группы пациентов, демонстрирующих определенные нестандартные симптомы. У них нет бессонницы – наоборот, такие люди спят чересчур много, переедают и набирают вес. Они испытывают «свинцовый паралич» – ощущение тяжести, особенно в руках и ногах. Также у них наблюдается высокая степень чувствительности к отвержению, поэтому пациенты избегают взаимоотношений, а у тех, кто не избегает, они, как правило, бурные и драматичные. Люди с этим диагнозом крайне восприимчивы к ИМАО (ингибиторам моноаминоксидазы), в частности к нардилу [60] [61].
Депрессия, паника и фобии
Если остальные формы депрессии, рассматриваемые нами, признаны DSM, то определенные частотные и опасные состояния, которые я хочу здесь затронуть, не представляют собой официально закрепленных диагнозов. Очень часто, особенно при первом или втором эпизоде большого депрессивного расстройства, пациенты переживают сильнейшую тревогу и панические атаки. Как уже упоминалось ранее, депрессия и тревога тесно связаны и наверняка являются двумя сторонами одной реакции на стресс. Но если неподконтрольную тревогу не лечить сразу, нередко она перерастает в фобию или множественные фобии. Фобии живут собственной жизнью и с трудом поддаются лечению, если уже укоренились, поэтому принципиально важно как можно раньше начать терапию паники и тревоги.
Каждый, кто когда-либо переживал паническую атаку, знает, какое это страшное состояние. Тем не менее ужас можно уменьшить, если пациенты научатся понимать и контролировать свои реакции. Большое депрессивное расстройство, развивающееся внезапно, ощущается как вторжение чужаков – вы больше не чувствуете себя собой. Склонные к фобиям люди проживают депрессию именно таким образом, поскольку они очень хорошо умеют дифференцировать. Неожиданно у больного уходит из-под ног земля, и он буквально превращается в другого человека, застигнутого панической атакой, – напуганного, со скачущими мыслями, бешено колотящимся сердцем, неспособного дышать или успокоиться. Здесь вполне естественен страх, что это невыносимое напряжение не закончится никогда. В такой момент терапевту или психиатру следует помочь пациенту вновь обрести чувство контроля, объяснив ему происходящее: «Это паническая атака. Знаю, она ужасна, но преходяща, вам скоро станет лучше. Панические атаки бывают у многих людей. Это реакция на стресс». А затем продолжить обсуждение индивидуальной ситуации пациента, того, что он больше не мог ее принимать. Можно объяснить симптомы с точки зрения выгорания, но подразумевая не стигматизирующий ярлык, а то, что исцеление пациента возможно.
Беспричинная тревога может «прикрепиться» к какому-либо конкретному объекту или ситуации: вождению, походам на работу, совершению телефонных звонков, местам скопления людей, высоте, замкнутым пространствам, приему пищи.
Такие фобии на самом деле – защитные механизмы в действии: психика пациента пытается сделать панику более терпимой, привязав ее к определенным обстоятельствам. Но, поскольку фобии, однажды закрепившись, становятся труднопреодолимыми, лучше всего продолжать сталкивать пациента с его страхом. Анксиолитические препараты (противотревожные легкие транквилизаторы) в данном случае служат огромным подспорьем, потому что могут дать почти мгновенное облегчение, пока антидепрессанты и психотерапия помогают справиться со стрессом. Также очень полезными могут быть методы релаксации по типу дыхательных практик или техники осознанности. Волна стрессовых гормонов отреагирует на регулярные практики релаксации. Правда, не за одну ночь, поэтому пациенту, скорее всего, поначалу будет дискомфортно. Однако в долгосрочной перспективе лучше не позволять больному подчиняться своему страху и депрессии и ожидать, что он продолжит выполнять свои обычные обязанности. Я слишком много раз видел, как людям, не получившим срочной интенсивной помощи, необходимой в подобной ситуации, наносился пожизненный ущерб.
Послеродовая депрессия
Многие женщины после рождения ребенка заболевают серьезной депрессией. Если «послеродовая меланхолия» довольно частотна, но умеренна и скоротечна, послеродовая депрессия – серьезное осложнение при беременности, возникающее почти у 15 % матерей [62]. Послеродовая депрессия включает в себя все симптомы большого депрессивного расстройства (бессонницу, потерю аппетита, чувство вины, самообвинение, навязчивые мысли), в данном случае обычно сконцентрированные вокруг ребенка и материнства. Вы считаете себя плохой матерью, которая не в состоянии позаботиться о своем ребенке; чувствуете, что не любите ребенка или что он не любит вас; вам кажется, что вы совершили ужасную, непоправимую ошибку, что нет никакой надежды на какое бы то ни было улучшение ситуации. По жестокой иронии депрессии, ваше психическое состояние (если оставить его без лечения) действительно способно повлиять на ваши взаимоотношения с ребенком. В крайних случаях присутствует вероятность перехода послеродовой депрессии в послеродовой психоз, и у новоиспеченной мамочки могут развиться бредовые идеи наподобие того, что ее ребенок – дитя дьявола и должен быть уничтожен.
К счастью, такое случается редко. И новообретенное материнство в норме – время огромной радости, поэтому, если у вас не так, вам следует задуматься. Если вы подозреваете у себя послеродовую депрессию, обязательно как можно скорее посетите грамотного специалиста. Я наблюдал гораздо больше примеров вреда, нанесенного добропорядочными профессионалами, которые старались помочь молодым мамам, чем пользы. Полагаю, причина в максимальной чувствительности и уязвимости матерей и в том, что сами специалисты, чувствуя срочную необходимость помочь, спешат с советами, дающими матерям в депрессии лишь еще больше поводов для самообвинения.
Послеродовая депрессия – очередной пример стресса, воздействующего на восприимчивого человека. Конкретно в данном случае стресс включает в себя как резкие гормональные изменения в связи с родами (которые мы до сих пор не понимаем до конца), так и в равной степени резкое возникновение дополнительной нагрузки, недосыпание и скованность обязанностями по уходу, типичные для молодых мам.
Факторами уязвимости являются предшествующая история депрессии, проблемы в браке и нехватка социальной поддержки – хотя всем известны примеры, когда послеродовая депрессия развивалась у матери ни с того ни с сего.
Во многих случаях депрессия начинается в период беременности, иногда по тем же причинам – из-за гормональных перестроек и стресса. Нередко беременность вскрывает всегда имевшиеся, но теперь ставшие более очевидными проблемы в браке. Иногда муж реагирует на беременность негативно, случается, что друзья и родственники завистливы или равнодушны.
К сожалению, вопрос приема антидепрессантов в период беременности и грудного вскармливания вызывает трудности. Появляется все больше свидетельств того, что использование СИОЗС (как на ранних, так и на поздних сроках) связано с развитием врожденных патологий, преимущественно сердечно-сосудистых; повышение риска порядка 2 % в сравнении с 1 % среди матерей, не принимавших СИОЗС [63]. Однако позднее могут возникнуть и другие последствия, как это случалось в исследовании СИОЗС. Потенциально опасными для плода могут быть и стабилизаторы настроения. Следовательно, у беременной женщины в депрессии нет однозначного выхода. Отмена СИОЗС может быть очень трудной и, разумеется, увеличивает риск наступления следующего депрессивного эпизода, однако есть смысл беспокоиться о последствиях для ребенка. Пожалуйста, обратитесь к моему разбору аргументов «за» и «против» антидепрессантов в Главе 13. Наша задача – уравновесить тяжесть материнской депрессии и все возможные ее воздействия на ребенка, учитывая повышенный риск
