В своей книге «Эффективное лечение депрессии» (Нортон, 2001) я представил модель действия депрессии, которая заключает в себе многое из известного нам на текущий момент. Позвольте мне кратко описать особенности этой модели, чтобы мы могли рассматривать ее значение для пациентов, их друзей и семей.
Лежащее в основе модели и других взглядов на депрессию базовое предположение следующее: депрессия – результат актуального стресса, воздействующего на восприимчивого индивида. Этого стресса достаточно, чтобы подтолкнуть человека к началу – невидимому обрыву – замкнутого круга депрессии. Составными элементами круга являются депрессивное мышление, самодеструктивное поведение, вина и стыд, нейрохимические изменения, дискриминация и стигматизация. Все они поддерживают функционирование этого цикла. Перечисленные элементы одновременно провоцируют и укрепляют друг друга: депрессивное мышление вызывает вину и стыд, ведущие к самодеструктивному поведению, которое усиливает чувство вины и стыда – этот процесс бесконечен и непрерывно усугубляется, пока что-либо не будет предпринято. Пациент находится в ловушке; он не в силах взобраться на свой невидимый обрыв без помощи – медикаментов, терапии и устранения некоторых источников стресса.
Вот несколько факторов, предположительно поддерживающих уязвимость пациента перед депрессией:
● Генетическая предрасположенность. В депрессии присутствует определенный наследственный компонент. Когда один из однояйцевых близнецов заболевает депрессией, шансы на то, что его или ее брат или сестра тоже заболеют, равны двум из трех [74]. Одно исследование выявило значительное истончение коры головного мозга в семьях людей с депрессией, что, как полагают ученые, указывает на унаследованную генетически восприимчивость [75].
● Трудности в ранних взаимоотношениях с родителями. Мы узнаем все больше и больше информации о влиянии раннего детского опыта на развивающийся мозг и о том, как данный опыт приводит к проблемам во взрослом возрасте. Если самый первый опекун не сонастроен с ребенком (возможно, из-за собственной депрессии), ребенок может так и не сформировать здорового чувства самоуважения, уверенности в том, что он достоин любви; или станет неспособным доверять собственным порывам или контролировать их [76].
● Недостаточные навыки межличностного взаимодействия. Застенчивость и социальная фобия тесно связаны с депрессией. Ощущение неловкости или смущения в социальных ситуациях заставляют людей избегать данных ситуаций, что провоцирует их зацикленность на своих негативных мыслях.
● Нехватка поддержки со стороны социума. Многие из моих пациентов отрезаны от общества не только своей депрессией, но и обстоятельствами. Единственные дети в семье, работающие на работах с минимальным или вовсе отсутствующим социальным взаимодействием, разведенные, дистанцированные от семьи, живущие в глуши. Другие в законном браке, но застряли в лишенных чувств взаимоотношениях, не менее отчуждающих и разрушительных. Отсутствие кого-то, на кого можно было бы положиться в ситуации кризиса, приводит к одиночеству и чувству незащищенности.
● Неустойчивая самооценка. Визитная карточка депрессии – это ощущение, что отвержение ужасно ранит и разрушает ваше представление о себе, в то время как положительные моменты вызывают лишь краткосрочные и слабые приятные чувства. Мне нравится сравнение с системой смазки в автомобиле. Масло смазывает двигатель, уменьшая трение между его двигающимися частями. Это способствует плавной и эффективной работе двигателя. Масло необходимо регулярно менять, поскольку оно загрязняется, однако по большей части система не требует особенного обслуживания. Когда появляется утечка (трещина в масляном поддоне либо разрыв прокладки), масло постепенно вытекает или сгорает, и мы вынуждены постоянно пополнять его запас. Устойчивый к депрессии человек имеет аналог такой хорошей, надежной системы смазки: он может благополучно двигаться по жизни лишь с эпизодической поддержкой от других и его не сбивают с толку потери или перемены. Однако у людей с депрессией «трещина в поддоне» – протекающая система смазки, – и им требуются более или менее продолжительные подтверждения, любовь или успех, чтобы функционировать, даже если их собственное поведение может мешать им в получении этого.
● Пессимистичное мышление. Абсолютно очевидно, что люди с депрессией мыслят в характерном негативном, самокритичном ключе, весьма отличном от используемого другими людьми. Эту тему я развиваю в Главе 8.
● Ранняя утрата или иной травматичный опыт детства или подросткового возраста. Смерть одного из родителей может оказаться невыносимо тяжелой для ребенка. Мир, на который он полагался, исчезает навсегда. Порой дети отвергают утешение, потому что чувствуют обязанность быть сильными или боятся остроты собственных чувств; поразительное число из них испытывают вину и ответственность. Другие детские травмы встречаются ужасающе часто. В одном исследовании из 17 000 взрослых людей преимущественно европеоидной расы, имеющих средний достаток, 22 % сообщили о факте совершенного над ними в детстве сексуального насилия [77]. Более четверти рассказали о злоупотреблении родителями алкоголем или наркотиками – проблемах, влекущих за собой пренебрежение детьми. Люди, пережившие подобные вещи в детстве, во взрослом возрасте чаще других имели депрессию, опыт суицидальных попыток, злоупотребления психоактивными веществами, проблемы с тревогой и иные неполадки со здоровьем, например инсульт или болезни сердца.
Мой опыт работы с пациентами показывает, что большинство больных с серьезной депрессией подвергались в детстве насилию или пренебрежению. Обычно это не страшные истории избиений или сексуальных домогательств, хотя такие случаи и довольно распространены.
Гораздо чаще встречается эмоциональное насилие: один или оба родителя постоянно разрушают ребенка, сурово или жестоко критикуя его, обзывая, эмоционально избивая, когда он выражает свои потребности или желания, расстраивающие родителей или доставляющие им неудобства, кричат на ребенка единственно из-за своего плохого настроения (либо в состоянии алкогольного опьянения или похмелья) или лишают внимания и любви, если ребенок как-либо огорчил родителей.
● Проблемы с братьями и сестрами в детстве также связаны с депрессией во взрослом возрасте [78]. Многие из моих депрессивных больных чувствовали, что брат или сестра были в любимчиках или что он или она отвергали или травили их, иногда вплоть до физического или сексуального насилия.
Стрессы
Существуют определенные ситуации острого стресса, которые способны столкнуть уязвимого человека в депрессию:
● Болезнь. Определенные болезни вроде мигрени, рассеянного склероза и сердечного приступа, по-видимому, запускают депрессию сами по себе гораздо вероятнее, чем связанные с ними боль, стресс и нетрудоспособность, взятые отдельно. Любая болезнь может спровоцировать депрессию по причине страха продолжительных последствий, нехватки сил, трудностей с концентрацией и в целом нового стресса из-за получения медицинской помощи и необходимости ее оплачивать.
● Неудача. Мы живем в очень конкурентном обществе, где статус определяется материальным благосостоянием, а не вашим вкладом в общественное благополучие или любовью к вам со стороны людей. В таких условиях потеря работы или должности становится катастрофичной. Многие зависят от своей работы, ведь она помогает нам чувствовать себя компетентными и нужными, а знание того, что ваше увольнение – лишнее подтверждение всемирного экономического упадка, на самом деле не особенно улучшает настроение.
● Потеря важных отношений. Горе ощущается почти как
