В. Чрезмерная сонливость
Если вы дважды или большее количество раз ответили «Да», то ваша причина нарушения сна, возможно, заключается в затрудненном дыхании ночью (так называемый синдром апноэ сна). В особенности если ваш партнер рассказывает, что вы громко и беспорядочно храпите, что у вас даже случаются задержки дыхания, то с высокой степенью вероятности можно говорить о синдроме апноэ. Важно: если вы страдаете синдромом апноэ сна, вам противопоказан сомнологический тренинг. Не только синдром апноэ, но и другие органические причины могут настолько ухудшить качество сна, что днем больной едва бодрствует. Простой тест, который вы найдете в разделе 5.3 (анкета на тему дневной сонливости на с. 69), поможет вам определить, насколько ваша дневная сонливость бросается в глаза. Информацию о синдроме апноэ сна вы также найдете в разделе 12.1.
С. Беспокойные ноги
Если вы ответили утвердительно на этот вопрос, то, возможно, вы страдаете так называемым «синдромом беспокойных ног». Этот синдром может повлечь за собой нарушения засыпания и структуры сна, а также дневную сонливость. Речь идет о неврологическом расстройстве, которое успешно лечится медикаментозно. Если вы страдаете «синдромом беспокойных ног» и, несмотря на медикаментозное лечение, нарушения сна сохраняются, вам следует обсудить с лечащим врачом, имеет ли смысл участие в сомнологическом тренинге.
D. Нарушения сна, обусловленные физическими заболеваниями
То, что нарушения сна могут быть следствием острых или хронических заболеваний, очевидно. Не всегда эти заболевания ясно распознаваемы для самого пациента (если, к примеру, не наблюдается других симптомов, кроме нарушений сна). Поэтому необходимо тщательное общее обследование пациентов, у которых уже длительное время сохраняются нарушения сна. К заболеваниям, способным отрицательно повлиять на сон, относятся: а) болезни щитовидной железы, б) гормональные нарушения, в) сердечно-сосудистые нарушения, г) заболевания почек, д) желудочно-кишечные заболевания, е) ревматизм, ж) рак, з) повреждения головного мозга, и) эпилепсия, к) заболевания дыхательных путей, л) боли, м) дегенеративные заболевания (болезнь Паркинсона, деменция).
Нередко отрицательно влияют на сон и лекарства, принимаемые от той или иной болезни.
Если нарушение сна изначально спровоцировано физическим заболеванием, сначала лечат его. С излечением основного заболевания должно пройти и нарушение сна. Если же этого не происходит, речь чаще всего идет об обособившемся хроническом нарушении сна (см. пункт F). Если само основное заболевание является хроническим и трудно излечимым (как, например, ревматизм, хронические боли в спине и т. п.), зачастую целесообразно такое дополнительное специфическое мероприятие, как аутотренинг для налаживания сна, – после консультации с лечащим врачом.
E. Нарушения сна, обусловленные психическими расстройствами
Психические заболевания (к примеру, депрессии или тревожные неврозы) у 70–80 % пациентов сопровождаются нарушениями сна. И наоборот: на фоне длительных нарушений сна часто развиваются депрессивные состояния. В результате бывает сложно определить, что является причиной, а что следствием расстройства сна. Сложность в постановке диагноза вытекает из того, что нарушение сна как тяжкая нагрузка или стрессовый фактор, вполне вероятно, может повлечь за собой депрессию, которая в свою очередь может упрочиться, независимо от расстройства сна. Ведь, в конце концов, существует и такая форма депрессии, которая выражается в физических жалобах, но при этом больной не воспринимает себя как депрессивного индивида. В этом случае нарушение сна – часто в совокупности с другими физическими/ психовегетативными жалобами – затмевает депрессию. Тогда это называют ларвированной (то есть скрытой) депрессией.
Как и при нарушениях сна, вызванных физическими заболеваниями, здесь также сначала необходимо лечить основное психическое заболевание. По мере его излечения, по всей вероятности, будут уменьшаться и расстройства сна. Если нарушения сна все же остаются, значит, в большинстве случаев уже началось обособление бессонницы. Поскольку нарушения сна всегда являются стрессовым фактором, способным, к примеру, усугубить уже существующую депрессию, то, на наш взгляд, представляется целесообразным наряду с проведением специфического лечения основного психического заболевания дополнительно использовать такие мероприятия, как аутотренинг для налаживания сна. Конечно, предварительно посоветовавшись с лечащим врачом.
F. Обособившиеся нарушения сна
Если в этом разделе вы ответили утвердительно на два вопроса или больше, то это свидетельство того, что ваше нарушение сна уже – как описано в первой главе – обособилось или собирается это сделать. Многие расстройства сна продолжают свое существование, когда вызвавшие их причины (например, болезнь или стресс) давно уже утратили свою силу. В этом случае речь идет о так называемой первичной бессоннице. Однако зачастую обособившиеся «составляющие» играют роль и в тех нарушениях сна, которым способствуют другие причины (например, заболевания).
G. Неправильный ритм
Если вы ответили утвердительно на один из этих вопросов, вам следует прочесть в разделе 12.5 о нарушениях ритма сна и бодрствования, чтобы проверить, не относится ли к вам одно из описанных в нем расстройств.
H. Необычное поведение во сне
Если к вам относится один из этих вопросов, вы, возможно, страдаете так называемой парасомнией. В особенности если у вас сомнамбулизм или вы вскрикиваете по ночам (сноговорение), следует воздержаться от сомнологического тренинга.
Полностью заполнив и проанализировав анкету, вы, возможно, придете к выводу, что вас касаются многие из причин или форм, приведенных в разделах от А до Н. В этом нет ничего необычного. У многих пациентов наблюдается смешанная форма бессонницы (к примеру, одновременно и дневная сонливость, и проблемы со структурой сна). Еще чаще несколько причин вызывают нарушение засыпания и структуры сна.
Поскольку анкета не в состоянии заменить диагноз, поставленный врачом, в случае подозрений на какое-то иное нарушение сна, например синдром апноэ или синдром беспокойных ног, следует сначала ознакомиться с главой 12, где данные расстройства описаны подробнее. Там же вы найдете указания, какие терапевтические возможности существуют в этих случаях.
2.3 Диагноз: первичная бессонница
По поводу трех вышеупомянутых пациентов, побывавших на приеме у сомнолога, специалист приходит к выводу, что на всех троих в первую очередь распространяются пункты А и F. У г-на Н. сомнолог дополнительно отмечает, что несколько лет тому назад тот страдал депрессией, длившейся несколько месяцев. Г-н Н. также опасается, что может снова, как и тогда, впасть в депрессию из-за расстройств сна. Г-жа М. жалуется еще и на частые боли в спине, из-за которых она проходит курс лечения, а также самостоятельно делает гимнастику для спины. Однако боли мучают ее иногда и ночью. У г-жи К., похоже, иные заболевания не играют существенной роли. Но поскольку она уже два года не проходила полного медицинского обследования, то сомнолог просит ее сначала провериться у своего лечащего врача. Всем трем пациентам сомнолог ставит диагноз «первичная бессонница (F51.0)». Это понятие подразумевает нарушения засыпания и (или) структуры сна, диапазон которых не объясняется никаким другим заболеванием. Сокращение «F51.0» обозначает соответствующий номер этой клинической картины в международной классификации заболеваний (International Classification of Diseases, сокращенно ICD), издаваемой Всемирной организацией здравоохранения. Вместо термина «первичная бессонница» врачи часто также используют обозначения «психогенная», «психофизиологическая», «психореактивная», «психосоматическая» или «функциональная» бессонница, что, в общем, одно и то же.
Чтобы предельно разносторонне разъяснить трем пациентам особенности их расстройства, сомнолог в конце приема вручает им небольшую информационную брошюру под названием «Заколдованный круг бессонницы – течение и причины нарушений сна» и просит прочесть ее к следующему приему.
3. Заколдованный круг бессонницы – течение и причины хронических нарушений сна
3.1 Распространение нарушений сна
Страдающий хронической бессонницей часто пребывает в уверенности, что он один мучается всю ночь, в то время как все остальное человечество спит хорошо. Зачастую друзья, коллеги по работе и даже партнеры относятся с непониманием к рассказам об очередной мучительной бессонной ночи. Или дают советы вроде: «Тебе надо хорошенько расслабиться», «Выпей стаканчик вина» и т. д. Поэтому многие обреченно предпочитают вообще не делиться с другими своими проблемами со сном. Часто даже лечащий врач не знает, что его пациент страдает бессонницей.
