Глава 10. Диагноз и аналитическая диалектика
Действительно ли диагноз принадлежит к одной из основных задач врача, о чем говорилось во второй главе? Не служит ли он, скорее, более широким целям, таким, как предупредительная мера, лечение, заживление, или важнейшей задаче — поддержанию жизни? На протяжении тысячелетий диагноз был и все еще остается во многих местах не отработанным или просто неверным. Различные медицинские системы по-разному оценивают клинические симптомы. Тем не менее, врачи были и остаются способными лечить и излечивать, восстанавливать и вселять надежду, продлевать жизнь. История медицины показывает, что в прошлом диагнозы были чрезвычайно неадекватными. Но насколько эффективной остается медицинская практика! Такое расхождение между медицинской теорией и практикой можно отчасти отнести к архетипу целителя, как мы уже видели выше.
Диагноз играет вторичную роль в искусстве врачевания, так как медицина — прикладная наука; она возвышается или рушится вместе с методами своего воздействия на пациента. Здесь не может быть чистой науки о диагнозе, о медицинском знании, так как не существует медицины без заболевания и заболевания без пациента. Как и в любой прикладной науке, искусство и методы врача являются главными. Знания врача могут быть менее существенными, чем его действия, особенно его способность к констелляции или структурированию лечения. И снова, может быть, не так важно то, что врач делает, нежели то, что он делает.
Но диагноз все больше и больше продвигается к центру современной медицины. Это явление частично вызвано влиянием на медицину естественных наук, особенно с начала семнадцатого столетия. Значимость диагноза отражает все возрастающую роль знаний в медицине, сверх и вопреки ее искусству и практическому опыту. Научная медицина ищет причины появления клинических симптомов, которые затем, после выяснения этих причин, определяют курс лечения. Корректно поставленный диагноз требует знания, и это знание становится все более сложным, по мере того как ежегодно одиннадцать миллионов страниц медицинского журнального текста добавляется к уже существующей медицинской литературе. Врач обязан отвернуться от пациента и работать в лаборатории для определения его диагноза, так как именно в лаборатории можно систематизировать и уплотнить эти сложные и громадные знания. Клинические симптомы возымели тенденцию превращаться в лабораторные отчеты, то есть, посредством изучения рентгеновских снимков, электрокардиограмм и электроэхограмм, анализов крови и мочи и т. п. практик составляет свой диагноз. То же происходит и с процессом лечения, — врач обращается в лабораторию, изготовляющую вещества, соответствующие диагностическим категориям.
Таким образом, врач превращается в посредника между пациентом и исследователем и, устраняясь от личного участия, насколько это возможно, избегает препятствий, возникающих при передаче точной информации от пациента в лабораторию и правильного рецепта в обратном направлении — из лаборатории пациенту. Диагностические вычислительные машины, предназначенные для улучшения точности диагностирования и предписаний, — логическое последствие научной эволюции в медицине. До тех пор, пока врач пытается приблизиться к точке зрения физика, присваивая себе модель мышления, принятую в сфере естественных наук, он должен держаться как можно «дальше» от пациента, четко определяя «границу» между собой и пациентом. Он должен оставаться объективным наблюдателем процессов, происходящих в организме пациента, и защищать эти процессы от субъективного вмешательства. Следовательно, лучшим является такой врач, который в наименьшей степени вмешивается в ситуацию. Перенося этот вывод на психотерапию, можно сказать, что лучшим аналитиком был бы такой, который в классической манере восседал бы в кресле позади пациента, редко разговаривал и оберегал бы свою личность от пристальных взоров своего подопечного.
Не следуют ли академическая и клиническая психологии тому же самому стереотипу или паттерну? В последние десятилетия были изобретены тысячи диагностических тестов для того чтобы обеспечить практика точными, сродни лабораторным, знаниями. Эти знания предназначены в помощь диагностической классификации и для облегчения выбора методики лечения. Ситуация с тестами похожа на лабораторную ситуацию; участие психолога должно быть сведено к минимуму. Для получения точных знаний психолог должен исключить факторы, возникающие на основе личных симпатий. Может показаться, что знание и понимание — несовместимы. Что касается понимания, с его благожелательным интуитивным вовлечением в отношения с другой личностью, то уровень понимания снижается, так как с научной точки зрения ему нельзя доверять; оценка другой личности стала все больше и больше зависеть от диагностического инструментария. Сможет ли когда-нибудь этот вид знания компенсировать утрату понимания?
Конфликты, возникающие в клинических коллективах между психиатром и социальным работником, отражают это различие между знанием и пониманием. Если специалист, обследующий пациента или тестирующий психолог хорошо знают своего субъекта и сумели добиться взаимопонимания с ним, то их наблюдения уже не могут оставаться достаточно объективными. Диагноз перестает обладать прежней обоснованностью.
С другой стороны, диалектика анализа пытается преодолеть дистанцию между субъектом и наблюдателем, создавая связи, сближающие их друг с другом. Этот процесс начинается только тогда, когда становится не совсем ясным, кто из них субъект, а кто — наблюдатель. Пациент начинает наблюдать за самим собой и аналитиком, таким образом принимая участие в диалектическом процессе; а аналитик, подчиняющийся происходящему процессу, — уже не наблюдатель, устанавливающий диагноз.
Как диагноз, так и диалектика начинаются с известного и работают с неизвестным. Оба процесса используют интеллект, и оба требуют участия пациента. Однако в случае, когда диагностика подходит к концу, когда неизвестное становится известным, когда болезнь уже классифицирована, диалектика продолжает работать с неизвестным и не заканчивается. Это явление аналогично бесконечному процессу развития сознания, за пределами ограничений, устанавливаемых рациональным интеллектом.
Это различие между диагностикой и диалектикой проявляется снова в различии между излечением и осознанием. Окончанием клинического лечения является излечение. Процесс приходит к получению результата, и все медицинские мероприятия — это стадии, продвигающие его в направлении осуществления. Однако сознание (насколько мы способны интерпретировать очевидное), не движется ни в направлении сколь — нибудь определенной цели, ни к использованию результатов труда, а является непрерывно продолжающимся процессом. Аналитик, представляющий излечение целью своей работы, мыслит как медик. Он не постиг природы комплекса, основы аналитического процесса. Противоядий против комплексов не существует. Их невозможно радикально вылечить, так как комплексы — не причины, хотя и являются детерминантами психической жизни. Они — основные личностные компоненты, приданные личности вместе с самой душой, как энергетические ядра и количественные средоточия психической жизни. Медицинская модель стремится представить их как раны и травмы или как злокачественные новообразования и инородные тела, которые следует удалять медицинскими средствами.
Но, если комплексы являются энергетическими центрами, их нельзя «вылечить», не причинив вреда жизнеспособности пациента. Когда аналитик работает с таким представлением о конечной цели анализа, он находит лекарства, стремящиеся проявиться в его пациентах появлением большего равнодушия, хладнокровного упорядочивания своих жизней, меньшей живостью и свободой поведения. (Люди искусства всегда опасались, что медицинский анализ может освободить их от комплексов и, прижигая раны, кастрировать их творческие способности). В качестве энергетических центров комплексы не излечиваются и не уничтожаются, а, скорее, трансформируются, и, в качестве целеполагающих энтелехий,[19] наряду с диалектикой развивается их динамизм и углубляется осознание присутствия комплексов.
Означает ли это, что каждый анализ должен быть «вечным», так как диалектика для сознания, кажется, не имеет предела? Точнее, это означает, что диалектика аналитического процесса продолжается, по меньшей мере, столь же долго, как сама жизнь. Данный процесс, как ни странно, является лишь вторичным результатом действительного анализа, происходящего между двумя участниками. Диалектика продолжается внутри души каждой личности, между эго и бессознательными доминантами, теми главными психическими силами, которые формируют характер и определяют судьбу. Диалектика вступает в действие еще до начала анализа и часто проявляется в качестве симптомов, всякий раз, когда эго не поглощает ее и относится к ней положительно. Развитие души проходит сквозь конфликтные ситуации, когда в какой-то один момент перевешивает эго, а в другой — бессознательное. Психическая энергия подобна изменяющемуся течению, усиливающемуся под влиянием анализа.
