Дальнейший анализ показывает, что стереотип общественного мнения о лечении больных шизофренией нейролептиками обосновывается представлениями о действии транквилизаторов. Более детальный разбор указывает на высокий уровень претензий, предъявляемых обществу. Анализ указывает также, что в общественном мнении преобладает стереотип, отдающий предпочтение психотерапии и психоанализу. Решающим аргументом в пользу этого метода является представление о возможности с его помощью добраться до самых корней шизофрении, независимо от вызывающих ее причин. Мы знаем, что оба стереотипа неверны. Нейролептики действуют иначе, чем транквилизаторы. Они более специфичны. Уже поэтому психоаналитическая психотерапия не может быть каузальным методом лечения шизофрении, так как ее причины еще во многом покрыты мраком. Тем не менее, приговор общественного мнения, а вернее — общественного предубеждения, должен иметь свои последствия для наших повседневных действий.
Последствия для повседневной практики лечения
При осуществлении наших планов лечения нам приходится иметь дело не только с заботами и страхами больных. Мы должны приложить старания, чтобы помочь им понять, что их измененные восприятия — это болезнь, и передать им нашу уверенность в том, что психофармакологические препараты могут оказать положительное действие на эти проявления. Нам нужно не только привлечь на свою сторону родственников больного и превратить их в наших союзников, но и убедить их, так как в большинстве случаев они слишком потрясены, беспомощны и нередко находятся в состоянии отчаяния. Кроме того, мы должны не упускать из виду, что общественность, мнение которой важно для больного и его родственников, критикует и перечеркивает наши лечебные планы и дает советы, противоречащие нашим.
Дальние родственники больного, друзья, соседи и сотрудники не должны заходить так далеко, как это позволил себе один адвокат в Базеле, который за гонорар в 1000 франков посоветовал одной молодой женщине, страдавшей шизофренией: «Идите домой! Возьмите себя в руки! Прекратите принимать лекарства!»
Однако околдовывающее пение таких советов настигает больных именно тогда, когда под влиянием медикаментозной терапии их состояние начинает улучшаться, когда благодаря медикаментам стала возможной полная социальная и профессиональная реинтеграция. В этой ситуации остаточные симптомы приписываются, естественно, «вредным медикаментам». Такие советы, как «ты можешь стать токсикоманом; ты не должен позволить сделать тебя зависимым от лекарств», характерны для повседневной жизни выздоравливающих больных.
Что мы можем сделать? Конечно, мы не можем за короткий срок повлиять на предубеждения общества, хотя на отдаленную перспективу такую цель необходимо перед собой поставить. Мы должны делать то, что и без того является нашей задачей. Мы должны работать с каждым больным и его родственниками. Это значит, что мы должны не только убеждать их, но и учить противостоять общественным предубеждениям, вооружить их и укрепить их сопротивляемость, представляя им конкретные аргументы. Полезными могут оказаться примеры по аналогии: больные диабетом, гипертонией, болезнью Паркинсона также нуждаются в непрерывном длительном медикаментозном лечении.
Родственники, как правило, постигают это уже после первого рецидива болезни у больного члена семьи. Самим больным приходится гораздо труднее, так как они постоянно находятся во власти свой амбивалентности и ослабления силы воли, изменений динамики; задето их чувство собственного достоинства, постоянно одолевают сомнения в правильности назначенного им лечения. Они нуждаются в нашей уверенности и поддержке с нашей стороны и со стороны своих родственников именно в критические периоды. Эффективные препараты с незначительными предсказуемыми побочными действиями являются для нас серьезным подспорьем. При этом, по моим наблюдениям, не имеет решающего значения, идет ли речь о препаратах продленного действия, или о препаратах, которые больной должен принимать ежедневно. Напротив, если больные в конце концов соглашаются на сотрудничество с врачом для осуществления плана лечения, то ежедневный прием лекарств нередко способствует укреплению самосознания и чувства свободы.
В заключение я хотел бы еще раз уточнить: лечить шизофрению — это означает сделать понятными для больного его психотические расстройства, помочь ему принять их как нечто, с чем можно и нужно бороться, разъяснить больному концепцию болезни и ее лечения с позиций психиатрии; привлечь к этому процессу родственников в качестве сотрудников. Приходится учитывать предубеждение против больных и их родственников и особое мнение общественности о возможности эффективного лечения шизофрении, о возможности убедить больных и их родственников в обоснованности психиатрического опыта и знаний и осуществлять лечение с надеждой на его успех только после того, как будут пройдены все упомянутые предварительные этапы.
13
Преодоление стигмы и дестигматизация
В этой книге я постарался понять сам и дать понять другим, что представляет из себя взаимное проникновение шизофрении и стигмы. Социальные последствия стигматизации должны рассматриваться как вторая болезнь, а последствия обвинений и опосредованные последствия стигматизации родственников — как третья болезнь. Стигма это, скорее, предубеждение. Это одновременно приписывание и ощущение стыда, вины, поругания, позора. Поэтому стигму невозможно преодолеть простым просвещением и работой с общественностью, как нередко уже предлагалось и на что возлагались надежды. Меня часто одолевают сомнения в успешности новых кампаний «дестигматизации», которые планируются и уже осуществляются в некоторых европейских странах и в Канаде. Не ожидает ли их судьба подобных мероприятий, проводившихся в прошлом? В заключение этой главы я хочу сделать попытку показать на примере одного запланированного в Швейцарии, но не осуществленного мероприятия по этой проблематике. Я рассчитываю на способность больных и их родственников преодолевать стигму, но не на дестигматизацию. Принимая во внимание полярно противоположные суждения, формируемые средствами массовой информации, она остается утопией.
Вспомним — стигма это знак, служащий для того, «чтобы мы могли увидеть что-то необычное или плохое в нравственном облике носителя этого знака» (Goffman 1963). Стигма шизофрении имеет собственную динамику, которой никто не может избежать. В ней встречаются друг с другом фантазии и страхи, исторические и религиозные мифы, субъективные теории о психическом здоровье и психической болезни, повседневные знания и социальные представления, картины и воспоминания о национал-социалистических массовых убийствах психически больных и слабоумных, личные встречи и опыт и, не в последнюю очередь, ассоциации, которые связаны с употреблением слова «шизофрения» в качестве метафоры. Стигма, как доказывает эта книга, стала второй болезнью. Ее преодоление — ее Management (Гоффман) — становится, таким образом, самостоятельной задачей лечения больных, страдающих психозами.
Символическое содержание шизофрении — и других стигматизирующих заболеваний — стало общепризнанным; оно внедрилось в иррациональное, глубоко проникло в наш чувственный мир. Другими словами: мы должны рассматривать стигматизацию и ее последствия в своем подходе к болезни и страдающим ею больным как реальный фактор. Это означает, что мы постоянно должны спрашивать себя о том, какие социальные представления о шизофрении живут в нас самих и удается ли нам, врачам, осмыслить иррациональную сторону и контролировать ее в рамках проводимого нами лечения. Мы не в силах уничтожить в нашем обществе стигматизацию больных шизофренией. Мы, врачи, не можем даже повлиять на представления, существующие в обществе. Но, осознав этот факт, мы можем помочь больным и их родственникам выработать свою позицию. Американский социолог Ирвинг Гоффман (1963) говорит в этой связи о Stigma-Management (см. гл. 2).
Психиатрия
В адрес психиатрии высказываются требования рассматривать и лечить шизофрению только как психическое расстройство, которое определяет ее клиническую картину и только ее. Совсем недавно старший коллега сказала мне в отношении одного впервые заболевшего молодого мужчины после его двухнедельного лечения: «Совершено очевидно, что прогноз неблагоприятен». Она хотела оправдать при этом то обстоятельство, что находящийся во власти сомнений больной отверг лечение, а его родственники, несмотря на оказываемое на них давление, не соглашались с тем, чтобы были исчерпаны все предложенные возможности лечения.
Можно ли представить себе подобное отношение к депрессивным больным или больным с личностными расстройствами? Конечно, возможно, что в конкретном случае прогноз может быть неблагоприятным. Но прежде, чем прийти к такому выводу, не нужно ли, по крайней мере, использовать имеющиеся в распоряжении психиатрии методы лечения? «Внутри» психиатрии также очень долго господствовал миф о неизлечимости шизофрении, несмотря на наличие противоположного утверждения Ойгена Блойлера.
