«Успокоить фантазию, а не возбуждать ее; не поощрять стремления разобраться в понятии, а развенчать его, уменьшить его значение. Хотелось бы применить спорную стратегию Дон Кихота — „противо-интерпретацию к реальному миру“ — ко всему организму. Я сделала весьма болезненное наблюдение: употребление в качестве метафоры названия болезни имеет реальные последствия. Они мешают больному своевременно начать лечение или проявить инициативу в обращении за компетентным советом по поводу лечения. То, что когда-либо производило впечатление и запомнилось навсегда, так это нянюшкины сказки и метафоры, относящиеся к болезням, — они закладывают в человека иррациоальные страхи перед действенными мерами… и требуют слепого доверия к совершенно бесполезным приемам… Я хотела бы дать в руки людям — больным и их близким — инструмент, который позволил бы им развенчать эти метафоры и разрушить эти преграды. Я надеюсь, что смогу расшевелить запуганных больных, убедить их либо обратиться к врачу, либо разыскать опытного консультанта, который мог бы оказать им существенную помощь. Они должны относиться к своему страданию как к болезни, серьезной болезни, но все же просто болезни, а не проклятью или наказанию за самонадеянность и гордыню, как к „болезни без значения“… Заболевание как метафора — это не только предмет для полемики, это и предостережение. Я говорю: вынудите врача сказать вам правду. Будьте образованным, осведомленным и активным пациентом; найдите правильное лечение (потому что оно существует, наряду с разными спекуляциями)» (Sontag 1988).
К сожалению, не только метафора опорочивает шизофрению и страдающих ею людей. В средствах массовой информации болезнь всегда рисуется в черных красках, будь то в фильме, газетах или журналах. Они усиливают господствующий в обществе образ ужасных, непредсказуемых и особо опасных больных. Это особенно отчетливо наблюдается в тех местностях, где наиболее часто читают соответствующие рубрики ежедневных газет. В них больные шизофренией представляются как прототипы непредсказуемых и опасных уголовных преступников (Hoffmann — Richter 2000). Это также не может не сказаться на понимании психозов из круга шизофрении.
Поэтому шизофрения является не такой болезнью, как другие. Она — болезнь «с дурной славой». К страданию от болезни, ее симптомов и их социальных последствий присоединяется страдание от предубеждений, диффамации и обвинений, то есть от стигмы болезни под названием «шизофрения».
В течение последнего десятилетия общественное сознание поднялось до осознания того факта, что стигматизация является тяжким грузом для больных, страдающих психозами, и их близких. Страдания под воздействием стигмы, предубеждений, диффамации и обвинений становятся второй болезнью. Поэтому психиатрия, если только она стремится успешно лечить больных, должна разобраться со стигматизацией своих пациентов. Временами она делает это не только на индивидуальном уровне. Под покровительством Всемирной организации здравоохранения многие национальные профессиональные общества, объединения родственников и организации самопомощи лиц, имеющих собственный опыт болезни, пытаются оказывать положительное влияние на представления общества о психически больных и о психиатрии. Иногда это происходит во время проведения больших кампаний. При этом используется обобщенный термин «дестигматизация». «Дестигматизация» является искусственным словом. Оно не встречается ни в одном словаре. Подобно «дегоспитализации», оно внушает одновременно надежду и двойственное отношение. Если мы хотим проверить, обещает ли нам успех опыт «дестигматизации», то нам необходимо, прежде всего, разобраться с малоупотребительным социологическим термином — «стигма». При этом мы установим, что наряду с дестигматизацией существует другой термин, который обещает конструктивное решение в борьбе со стигматизацией: Stigma-Management, т. е. преодоление стигмы. Его притязания скромнее: оно сосредоточено на том, что придать стигматизированным людям способность преодолеть их личную стигму и излечить их пораженную тождественность (Goffman 1963).
Стигма в словаре
Все говорят о дестигматизации. Но что же такое стигма? Если мы хотим дестигматизировать, мы должны это знать. Само по себе это слово уже вызывает сомнение. В словаре психиатрии и медицинской психологии Петерса (5-е издание, 1999) этого слова нет. Даже обращение к популярному словарю не вносит ясности. В словаре немецкого языка 1992 г. читаем:
«Стигма (греч), мн. ч. стигматы, стигмы
1. Рыльце (пестика).
2. В христианской теологии: в послании Павла (Гал. 6:17) говорится, что на его теле были видны отпечатки ран там, где были раны, нанесенные Иисусу его врагами (см. Стигматизация).
3. Дыхательные отверстия у насекомых и сороконожек; а также светочувствительный глазок, или глазное пятно, у окрашенных одноклеточных организмов.»
Ссылка на «стигматизацию» также ничем нам не помогает. В объяснении этого слова упоминается вегетативная стигматизация — «особая готовность вегетативной нервной системы к реагированию вследствие предрасположения». С другой стороны, в соответствии с христианской традицией и верой, во всех подробностях описываются отпечатки ран, появляющиеся у людей «без воздействия внешних факторов» на тех участках тела, на которых они были у Христа во время казни…
Наиболее полезным оказывается Этимологический словарь немецкого языка (1995). Там под термином «Стигма» значится:
«Стигма. Признак, клеймо позора, открытая рана. По латыни stigma. Происходит от греч. στίγμα — „укол“, „ожог“, „клеймо“. В греч. также στιχω — „колоть“, „выжигать“ и т. п. В начале XVII века Германия переняла обычай клеймить рабов и преступников, выжигая на их теле позорное клеймо — „выжженную рану“; так же, по определению средневековой латыни, называлась одна из пяти ран на теле Христа. Начиная со второй половины XIX века выражение стало употребляться в переносном смысле как „метка, позорное клеймо“, в медицине — как „признак болезни“».
Только словарь иностранных слов Дудена (Duden 1990) приводит то значение слова, которое мы имеем в виду, когда говорим о стигме и стигматизации:
Бросающийся в глаза признак болезни (мед.)… Клеймить кого-либо, выделять, приписывать кому-либо определенные черты, признаваемые обществом отрицательными, выделять кого-либо посредством дискриминации (социол.).
В действительности, когда мы употребляем термин «стигма», то имеем в виду его социологическое значение.
Гоффман и стигма
Американский социолог Эрвин Гоффман посвятил проблеме стигматизации свою раннюю, теперь уже ставшую классической, книгу «Стигма. О способах преодоления поврежденной личности» (1963, Dt 1967). Гоффман пишет:
«Греки создали понятие стигмы в качестве указания на телесные знаки, которые служат для того, чтобы выявить что-то необычное или дурное в моральном облике носителя этих знаков. Эти знаки вырезались или выжигались на теле, чтобы каждому было ясно, что их носитель является рабом, преступником или предателем; клеймо выжигалось на теле человека, объявленного „нечистым“; как правило, это производилось открыто, на площадях» (Goffman 1963, 9).
В настоящее время это понятие употребляется «очень широко в приближенном к первоначальному значении», но скорее как указание на бесчестие и безнравственность, а не на их телесные знаки. Однако наука очень долго не прилагала никаких усилий к тому, чтобы описать предварительные структурные условия появления стигмы или хотя бы дать определение этого понятия. Гоффман выразил свои пожелания «наметить некоторые, самые общие предположения и определения» (9).
В дальнейшем мне придется неоднократно присоединяться к соображениям Гоффмана, так как все, или почти все, что сегодня пишется и говорится в социологии и психиатрии о стигме, при любой попытке обоснования возвращается к нему, даже в тех случаях, когда он не называется в качестве источника.
С помощью концепции стигмы — повреждения социального аспекта личности — он показал, что для многих людей, поведение которых отклоняется от социальной нормы, или тех, кто обречен на необычный образ жизни, речь идет в значительной мере о несоблюдении или нарушении правил и норм. Для них вопрос касается социальной и персональной идентичности и того, как они могут быть введены в рамки социального окружения, с тем чтобы включить свою «личную жизнь» в сложный мир большей социальной общности.
Где бы мы ни жили, мы имеем, независимо от того, сознаем мы это или нет, определенные представления о том, как люди ведут себя, как они живут, какими они должны быть:
«Когда мы встречаем незнакомого человека, уже первый взгляд может позволить нам определить, к какой категории он относится, каковы его основные черты, его социальное положение… Потому что личные характерологические особенности, как, например, „честность“, также включаются наравне со структурными признаками такого рода, как „профессия“. Мы опираемся на антиципации, которыми располагаем, превращая их в нормативные ожидания, в законные требования» (Goffman 1963, 10).
