атипиками присутствует риск немедленного развития побочных эффектов: тремора, беспокойства и мышечной ригидности. При их длительном применении, особенно в высоких дозах, появляется угроза формирования поздней дискинезии: неконтролируемых движений глаз, жевания, высовываний языка, кривляния и причмокивания губами, причем иногда эти моторные тики необратимы. Если у вас возникают подобные симптомы на фоне приема атипичного антипсихотика, безотлагательно свяжитесь со своим врачом и снизьте дозу до тех пор, пока не встретитесь с ним. Существуют препараты, ослабляющие побочные эффекты, но большинство людей с депрессией, принимающих атипики, должны отменить их как можно быстрее, поскольку они не лечат депрессию по-настоящему, а просто успокаивают.
Пациентов, госпитализированных с большим депрессивным расстройством, нередко выписывают с назначением какого-либо атипика. Они могут не осознавать, что чувствуют себя так ужасно после больницы как минимум отчасти из-за медикаментов. Не поймите меня неправильно: многие пациенты, в частности тревожные, могут использовать такой химический пластырь в процессе излечения. Просто ознакомьтесь с моими замечаниями в следующей теме о противотревожных препаратах.
Вывод: при депрессии эти лекарства подходят исключительно для краткосрочного применения, чтобы успокоить вас, пока вы восстанавливаетесь от серьезного срыва.
Депрессия и тревога
В процессе одного крупного исследовательского проекта, направленного на поиск коморбидности (одновременное развитие двух или более отдельных заболеваний, например гриппа и пневмонии) ментальных расстройств, обнаружили, что в 62 % всех случаев к большому депрессивному расстройству привели другие патологические состояния [201]. Среди пациентов, переживших большой депрессивный эпизод в течение предыдущего года, 51 % больных одновременно страдали от тревожности, 4 % – от дистимии, 18,5 % – от злоупотребления психоактивными веществами.
Если тревожность или злоупотребление веществами сопровождают депрессию, шансы пациента на излечение резко падают. Исследование, проведенное Всемирной организацией здравоохранения, выявило удивительно схожую (68 %) коморбидность между депрессией и тревогой по всему миру [202].
Анксиолитики (транквилизаторы), как правило, дают быстрое облегчение тревоги, тем не менее врачи общей практики и психиатры с неохотой выписывают их, так как пациенты могут ими злоупотреблять. Согласно результатам исследования тенденций в амбулаторном лечении депрессии с 1987 по 1997 г., только 13 % пациентов лечили транквилизаторами [203]. Я думаю, гораздо большее количество пациентов с депрессией могли бы получить пользу от краткосрочного использования анксиолитиков, чем это распространено на практике. Многие депрессивные больные, особенно переживающие первый эпизод большого депрессивного расстройства, испытывают острую тревогу. В отличие от антидепрессантов анксиолитики действуют сразу, снимая напряжение и уменьшая частоту сердечных сокращений, потливость, беспокойство и ажитацию.
Пациент почти моментально начинает чувствовать себя в большей безопасности и состоянии контролировать ситуацию. Часто они впервые за несколько месяцев дают пациентам возможность нормального ночного сна. Мы уже обсудили связь между паническими атаками, фобиями и первым эпизодом депрессии; как раз в таких ситуациях анксиолитики помогают предотвратить развитие пожизненных калечащих симптомов.
Да, бензодиазепины типа диазепама, клоназепама и лоразепама [204] предполагают определенные реальные риски. От них легко впасть в зависимость, со временем они теряют свою эффективность (вам требуется больше и больше), а отмена данных медикаментов порой очень трудна. Это действительные минусы, и вам следует их учитывать. Но я считаю целесообразным попробовать один такой анксиолитик, как ремень для сломанной руки, – чтобы поддержать и защитить себя, пока идет процесс восстановления. Спустя месяц или два, когда худшее будет позади, вам нужно обсудить с врачом вопрос снижения дозировки лекарства или перехода на его ситуативное применение. Из-за угрозы формирования зависимости от бензодиазепинов некоторые медики предпочитают вместо них назначать маленькие дозы атипичных нейролептиков, дающих настолько плохое самочувствие, что никто не захочет к ним пристраститься. Их седативного эффекта даже в маленьких дозах хватает, чтобы пациент ощущал себя зомби.
Противотревожные препараты очень помогают пациентам, близким к совершению самоубийства.
Многие суициды происходят в ужасно возбужденном, паническом состоянии пациента, по его мнению, все больше ухудшающемся. Лекарство не только приносит облегчение, но и вселяет надежду. К сожалению, передозировка бензодиазепинов смертельна. Вашему врачу следует выдавать вам всего по несколько таблеток за один раз и увериться, что вы принимаете их согласно предписанию, – это значительно снижает риски.
Из всех бензодиазепинов наименьший риск развития зависимости, по-видимому, несет клоназепам (препарат клонопин), так как он достигает пиковой концентрации и выводится из организма гораздо медленнее и вы не почувствуете моментальной эйфории или исчезновения действующего вещества, тех переживаний, которые заставляют людей принимать еще и еще.
Cтимуляторы
Некоторые психиатры, стремящиеся помочь вялым пациентам, назначают им стимулирующие вещества (амфетамины по типу декседрина или амфетамины, показанные при СДВГ, – аддералл и Vyvanse [205]). Сегодня у нас есть страттера, ИОЗСН, использующийся при лечении СДВГ. Как я уже отметил, очень вероятно, вскоре мы узнаем больше информации о связях между депрессией, биполярным расстройством и СДВГ, поэтому применение этих препаратов представляется мне небессмысленным. Конечно, у них есть свои риски и побочные эффекты, и, скорее всего, их не следует принимать пациентам, склонным к тревоге, но если вы действительно застряли, мучаетесь от усталости или прокрастинации, не исключено, что вы захотите дать шанс какому-нибудь стимулятору.
Кто что выписывает?
Большинство рецептов на СИОЗС выписывается врачами-терапевтами и другими медиками, не имеющими отношения к психиатрии, и на самом деле именно так медикаменты продавались потребителям и медицинскому сообществу. Многие врачи были рады наконец что-то прописать подавленным пациентам, от которых фактически не поступало никаких конкретных жалоб. Тем не менее я настоятельно рекомендую пациентам по поводу депрессии консультироваться с психиатром. Назначение лекарств от депрессии – в той же степени искусство, в какой и наука: хорошие психиатры часто делают обоснованное предположение о том, какой именно препарат будет для вас эффективным. Это избавит вас от месяцев разочарований, проведенных в пробах одного медикамента за другим. Психиатры знают о правильном дозировании и вспомогательных лекарствах гораздо больше. Они специализируются в данном направлении и видят то, чего не видите вы и в чем у врача общей практики нет подготовки, включая способность замечать определенные характерные изменения поведения, чтобы получить лучшее представление о том, что работает, а что нет. Я понимаю, психиатров не хватает, а некоторые из них не отличаются высоким профессионализмом. Если вы работаете с терапевтом, прилично осведомленным об обновлениях в психофармакологии, он может объединиться с вашим врачом общей практики и попытаться сразу же найти работающую для вас схему. Однако в случае неудачи первой попытки, прошу, обратитесь к психиатру.
Другой мотив моей рекомендации – это то, что, если первое испытание медикаментов не сработает, ваша депрессия – а вместе с ней и идея о невозможности помочь вашему состоянию – лишь усилится. Не забывайте, большинство пациентов не доводят до конца минимальный трехмесячный курс лекарств и еще меньше людей решаются на вторую попытку; потому постарайтесь сделать все правильно с первого раза.
Если вы в глубокой депрессии и
