не отвечаете на первые назначенные антидепрессанты, обязательно попробуйте другие. Каждый препарат помогает примерно 50–60 % пациентов, начавших его прием, однако для каждого из лекарств это разные группы людей. Если А не подействовал на вас, ваши шансы на успех с Б все еще выше среднего.
Если в течение полугода или около того вы не достигнете оптимального состояния (близкого к выздоровлению) на препарате, который все-таки в какой-то степени дает терапевтический эффект, очень вероятно, ваш психиатр захочет добавить в схему лечения вспомогательное средство. Не обязательно еще один СИОЗС – например, нормотимик или что-то другое, чтобы помочь вам расслабиться или, наоборот, зарядиться энергией. Это может быть даже трициклический антидепрессант. Не стоит забывать, что, хотя практика назначения психофармакологии становится все более распространенной, в каждом отдельном случае это некоторый эксперимент. На самом деле я поддерживаю назначение медикаментов, даже с учетом рисков они приносят огромную пользу. И тем не менее вам следует быть осторожными. Поскольку в наши дни почти все исследования в США спонсируются фармацевтическими компаниями, а стоимость их высока, исследования по одновременному использованию двух препаратов пока проводятся относительно редко. Фармкомпании не заинтересованы в этой информации; обнаружение определенных закономерностей может усилить конкуренцию между ними.
Что касается «полифармации» (попытки вашего врача попробовать на вас сразу несколько разных препаратов) – здесь все зависит от обстоятельств. Если ваш доктор связан с какой-либо крупной исследовательской клиникой и действительно следит за новейшими научными открытиями, возможно, вы захотите дать ему больше свободы, чем частнопрактикующему специалисту, редко затрудняющемуся самообразованием. Если же вы чувствуете, что врач больше не заинтересован в вашем состоянии и, по сути, наугад назначает вам лекарства, найдите другого врача.
Некоторые специалисты могут не сказать вам, что препараты уже действуют на вас по максимуму, могут поддержать вас в вашем стремлении продолжать пробовать новейшие медикаменты или комбинации медикаментов. Но однажды вы, вероятно, дойдете до этапа, когда откажетесь от дальнейших экспериментов, и это может стать мудрым решением. Возможно, вы придете к выводу о том, что текущее медикаментозное сопровождение выполнило всю доступную ему функцию и вам пора прекратить надеяться на волшебную таблетку и начать изменение своего образа жизни.
Иногда присутствует необходимость долговременного приема лекарств. Если речь о большом депрессивном расстройстве, то чем больше эпизодов в вашем анамнезе, тем выше вероятность развития новых; чем раньше вы бросите прием медикаментов, тем быстрее, скорее всего, у вас случится рецидив. Общая рекомендация – оставаться на препаратах как минимум в течение шести месяцев после исчезновения симптомов. Людям с историей многочисленных депрессивных эпизодов следует рассмотреть вариант более длительного пребывания на поддерживающей дозе препаратов и даже, при отсутствии чересчур тяжелых побочных эффектов, на протяжении неопределенного количества лет. Я говорю это, невзирая на свои предостережения в следующем пункте о способности СИОЗС искусственно отрезать вас от жизни; все зависит от серьезности вашего заболевания. Согласно результатам исследований, в которых пациентов наблюдали дольше первоначального трехмесячного периода лечения, большинство людей переживали рецидив [206]. Шансы на повторное развитие эпизодов снижаются, если вы не откажетесь от медикаментов раньше времени. Вот почему лечение должно выйти за рамки стандартной системы, быть длительнее, интенсивнее, привлекать препараты в течение любого необходимого срока и включать основательный компонент образования, самопомощи и постлечебного наблюдения. В одном научном проекте отслеживали состояние людей с дистимией на протяжении пяти лет, в результате лишь половина больных достигли полного выздоровления, и половина из них позднее столкнулись с рецидивом. Многие впоследствии заболели большим депрессивным расстройством [207]. Сегодня уже является общеизвестной такая закономерность: если у вас был один эпизод большого депрессивного расстройства, вероятность его повторения равна 50 %; если вы пережили три эпизода, ваши шансы на рецидив увеличиваются до 90 % [208]. Но если вы продолжите психотерапию и прием лекарств в поддерживающей дозе и будете по-настоящему вкладываться в свое восстановление, то сможете обойти эту закономерность.
Темная сторона медикаментозного лечения
Как я уже намекнул, исследования новых антидепрессантов, организованные фармацевтической промышленностью, были проведены таким образом, чтобы максимизировать их позитивные эффекты и минимизировать отрицательные. (Больше информации на данную тему ищите в моем блоге richardoconnor.blogspot.com.)
Первичные испытания препаратов, получившие одобрение Агентства по контролю за качеством медикаментов (FDA) и вызвавшие особенный ажиотаж, отвечали очень низким стандартам, скрытым от общественности.
В целом испытания длились два или три месяца – очень короткое время по сравнению с продолжительностью заболевания, а определение подхода к лечению не соответствовало всем критериям большого депрессивного расстройства. Допустим, вас не покидают суицидальные настроения и разъедающее чувство вины, но если ваш сон улучшился (по поводу чего особенно беспокоится FDA), препарат подтвердил свою эффективность. Вдобавок, по итогам исследований, имел место факт лишь незначительного преимущества медикаментов перед плацебо – в большинстве случаев около 40 % людей почувствовали облегчение на пустышках, а на СИОЗС об улучшении состояния сообщили примерно 50–60 % пациентов [209]. Наконец, во многих исследованиях прибегали к меченым картам, исключив из числа участников людей, наиболее восприимчивых к плацебо [210].
Последующие испытания с привлечением большей группы пациентов на больший промежуток времени продемонстрировали приблизительно такие же обескураживающие результаты. Исследования STAR*D (испытание альтернатив последовательного лечения с целью облегчения депрессии), проведенные на широкой выборке реальных пациентов без исключения чувствительных к плацебо, выяснили, что почти 50 % людей заметно отреагировали на препарат, но только 30 % удовлетворяли определению ремиссии, сформулированному исследователями [211]. Как показал постлечебный контроль, у внушительного числа пациентов случился рецидив. В целом коэффициент излечения был несущественно выше случайности. Исследования STAR*D спонсировал Национальный институт психического здоровья, так что можно предполагать их относительную независимость от влияния фармацевтических компаний.
Трудности с отменой СИОЗС также были минимизированы, в то время как при их резкой отмене вы рискуете заработать очень неприятные симптомы – синдром отмены СИОЗС, который включает сильнейшую тревогу, парестезии, дезориентацию, проблемы с ЖКТ, бессонницу и ажитацию. Для определенной группы людей перечисленные симптомы крайне мучительны. У меня была пациентка, пережившая несколько недель настоящего ада в виде лихорадки, тошноты, озноба, глубокой депрессии и убежденности в том, что она сходит с ума, после отмены препарата, который я ей порекомендовал. Так что очень важно следить за тем, чтобы у вас был достаточный запас препарата и отменять его прием постепенно, путем плавного снижения дозы и под наблюдением врача.
Последний, но не менее важный факт – угроза воздействия антидепрессантов на эмоциональную активность и восприимчивость. Одно исследование с участием не страдавших депрессией добровольцев, но принимавших СИОЗС в течение недели, обнаружило влияние препаратов на их способность считывать мимические выражения эмоций, особенно гнева и страха [212]. Другое исследование со здоровыми людьми выявило значительное снижение – на фоне
