– Этого «чудака» полиция задержала, а нам велели обратиться сюда, чтобы справку дали о побоях, а они спрашивают полис и паспорт. Ну какой полис? Мы приехали на неделю, а паспорт в квартире остался – ждем, пока нам привезут. – Сопровождающий Вику молодой человек говорил немного возмущенно.
– А вы как хотели? – спросил оказавшийся рядом Ерофеев. – Кому справка нужна?
– Вот Вике, – сказал парень, уже понимая, что говорит глупость.
– А откуда известно, что она – это она? – усмехнулся Ерофеев.
– Ну, паспорт – ясно, нужен. А без полиса что, нельзя?
– Без полиса можно, – сказал Ерофеев. – Пока можно. Но с полисом лучше – сразу можно оформить оказание услуг. Все ж денег стоит. И осмотр, и перевязка, и обследование. Зарплата медикам и финансирование больницы собираются из этих денег. Не забывайте, мы уже не при социализме живем. Халява кончилась. Все стоит денег. Только туалет бесплатный, и то не везде.
Таня хихикнула.
– Ничего смешного, – сказал Ерофеев, – мы живем при коммунизме. А что такое коммунизм?
Таня покачала головой, как бы говоря: «Не знаю», а девушка в синем платье и парень улыбнулись.
– Правильно, не знаете. «Коммунизм есть учет и контроль, а также электрификация всей страны»[61]. Поехали на подстанцию – нам велено возвращаться и отзвониться из района.
Таня не ушла до шести. Им дали немного передохнуть – попить чаю. И она вспомнила «мудрые мысли», которыми Ерофеев делился в Склифе.
– Разве у нас коммунизм? Ты ведь шутил?
– Ну конечно, шутил. У нас самый обычный капитализм – и мы наблюдаем его звериный оскал… живем в обществе стяжательства, накопительства, обмана и выгоды…
– А ты застал социализм?
– Совсем чуть-чуть… Я при нем родился и ходил в детский садик, а в школе уже только слышал о пионерах и октябрятах. А последние комсомольцы при мне становились современными олигархами или главарями ОПГ. – Ерофеев допивал чай. – Ты домой собираешься?
– Ну да, вот еще на вызов съездим – и сразу домой.
Комментарий специалиста
Две важные темы: реанимация утопшего и закрытая черепно-мозговая травма.
При утоплении существует несколько вариантов развития состояния клинической смерти:
1. Рефлекторная остановка дыхания. В этом случае вода не сразу проникает в дыхательные пути, и шансов оживить такого спасенного из водной пучины больше.
2. Утопление в пресной воде или утопление в морской (соленой) воде. Эти виды утопления протекают несколько по-разному и с разным прогнозом.
При утоплении в пресной воде (если вода заливает легкие) происходит проникновение воды в кровь, а там пресная вода вызывает гемолиз – разрушение эритроцитов и развитие острой почечной недостаточности, если пострадавший долго пробыл в воде (например, его долго транспортировали к берегу и не сразу произвели реанимационные мероприятия), а также отсроченного (несколько часов) отека легких. Даже в случае успеха сердечно-легочной реанимации (СЛР) такой человек обречен на длительное лечение в больнице с пневмонией и почечной недостаточностью.
Утопление в соленой воде (например, в море) тоже вызывает тяжелые осложнения, так как соленая вода вызывает отек легких сразу. Поэтому утопление в соленой воде поддается лечению труднее. Главное в реанимации утопленника – не совершить самую распространенную ошибку, из-за которой многих можно было бы, но не удалось оживить. Ошибка в том, что большинство забывает первым делом выдавить или выбить из бронхов и легких воду, а уже только после этого при необходимости начинать массаж сердца и искусственное дыхание (30:2)[62]. Нередки случаи, когда для приведения человека в чувство достаточно освободить ему бронхи от воды. Все-таки если изначально человек здоров, то он весьма живуч, а удаление воды – это то малое, чего хватает для возвращения с того света.
Во всех случаях удачной доврачебной помощи, оказанной даже профессиональными спасателями, пострадавший должен быть госпитализирован, ибо прогноз всегда непредсказуем. Осложнения же очень вероятны.
Закрытая черепно-мозговая травма частенько оказывается нераспознанной, и человек доставляется в нейрохирургию, когда уже упущено время.
На что нужно обращать внимание при ушибе головы в первые минуты или час после постановки диагноза «сотрясение головного мозга» или «ушиб мозга»?
1. Была ли хотя бы кратковременная потеря сознания после удара по голове или головой?
2. Появились ли тошнота, рвота или головокружение сразу после травмы или спустя некоторое время?
3. Нарастает ли ухудшение самочувствия со временем – с момента возвращения сознания и спустя полчаса-час? Необходимо знать, что мозг – субстанция желеобразная и очень инерционная, то есть удар головой о твердую поверхность или по голове каким-либо предметом может не привести к повреждению костей черепа, но при этом сам мозг подвергнется удару, и, возможно, при этом произойдет повреждение небольших сосудов, а как следствие – кровоизлияние. Учитывая малый диаметр сосудов, гематома будет нарастать постепенно, и, соответственно, клиническая картина тоже будет развиваться небыстро. Вероятно и повреждение костей черепа – вдавление (которого под подкожной гематомой не видно), и развитие кровотечений либо под твердую мозговую оболочку (ТМО) – субдуральное (dura mater), либо между костью и ТМО – эпидуральное, клиника закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) и кровоизлияние нарастают быстро, за минуты человек погружается в кому, а затем наступает остановка дыхания и сердца. У бригады скорой помощи буквально 10–30 минут, чтобы успеть доставить пострадавшего в нейрохирургию, где его экстренно прооперируют.
Кровоизлияние под ТМО развивается постепенно и намного медленнее, чем эпидуральное. Гематома нарастает в течение нескольких часов и по достижении объема более 150 мл уже приводит к смерти.
Поэтому единственная мера спасения при ЗЧМТ – это своевременное ее определение, а сделать это можно только с помощью специальных инструментальных методов.
УЗИ – эхоэнцефалограмма, которая показывает смещение срединных структур головного мозга и косвенно указывает на некий лишний объем под черепом – метод несложный, но ясной картины, где и какая гематома или опухоль, не дает. Его удобство в том, что необходим небольшой и недорогой прибор, научиться пользоваться которым может и немедик (например, спасатель или полицейский).
Более информативны рентгеновские методы: снимок черепа в двух проекциях покажет и повреждение костей, и эпидуральную и субдуральную гематомы.
Однако нужно еще определить, где же расположена ЗЧМТ. Наиболее точно на этот вопрос ответит компьютерная томограмма (КТ) или магниторезонансная (МРТ). Оба эти исследования однозначно укажут и место кровоизлияния, и расположение гематомы, и повреждение черепа.
Информация для немедиков – участников событий
Что нужно делать?ПРИ СПАСЕНИИ УТОПАЮЩЕГО сразу после вытаскивания его из воды на сушу необходимо перевернуть пострадавшего лицом вниз, лучше всего положить животом на бедро и выбить-выдавить воду из легких. На это должно уйти не больше 30 секунд. После чего пострадавшего надо перевернуть на спину и определить наличие или отсутствие пульса на сонных артериях и дыхания (приложившись щекой к его рту). Это займет еще 10–15 секунд. И только убедившись, что пульс и дыхание НЕ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ, а диаметр зрачков не превышает ½ диаметра радужки, начать сердечно-легочную реанимацию: 30 нажатий на грудину двумя руками и два выдоха в рот. Если есть возможность провести электродефибрилляцию[63] (а происшествие произошло в людном месте, где может быть спасательная станция и необходимое оборудование), сделайте это по инструкции на ЭДФ. Только помните: кругом сырость, а разряд не должен поразить спасателя и окружающих волонтеров и зевак. Пострадавшего положите на сухое полотенце. Перед началом СЛР необходимо вызвать скорую (поручите кому-нибудь из свидетелей, не занятых в оказании помощи) с поводом «УТОПЛЕНИЕ». Реанимацию следует проводить до приезда бригады «03».
ПРИ УДАРЕ ПО ГОЛОВЕ ЛИБО ГОЛОВОЙ и ОЧЕВИДНОМ СОТРЯСЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА, то есть при наличии симптомов: потеря сознания на несколько минут, головокружение, тошнота, рвота, ретроградная амнезия (потеря памяти), – свидетелю-спасателю необходимо убедить пострадавшего, что нужна немедленная медицинская помощь (не исключена дезориентация и неадекватная оценка состояния у пострадавшего). Следует помнить, что до проведения объективного обследования и исключения закрытой черепно-мозговой травмы этот диагноз должен стоять на первом месте в тактике оказания помощи. А значит, необходимо вызвать бригаду «03» с поводом «ТРАВМА ГОЛОВЫ, ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА». Этот повод требует от бригады скорой помощи обязательной госпитализации пострадавшего с целью осмотра нейрохирургом. Бригада не имеет права принимать отказы. Напомните медикам, что пострадавший неадекватен, и на себя ответственности за отказ от госпитализации не берите. До тех пор пока диагноз ЗЧМТ не будет исключен ИНСТРУМЕНТАЛЬНО, то есть по результатам КТ или МРТ, он не может быть снят. А значит, любой медик, взявший на себя ответственность за такое действие, в случае смерти пострадавшего будет нести уголовную ответственность.
