Валерий Доскин - Реабилитация детей в домах ребенка

В этой ситуации единственной приемлемой альтернативой материнскому молоку являются специализированные смеси. Они отличаются по составу от стандартных адаптированных смесей, содержат больше белка (1,9–2,4 г/100 мл), что обусловлено повышенной потребностью в нем недоношенных. Особое значение имеет качество белка. В связи с этим в современных специализированных смесях преобладает сывороточная фракция. Смеси на основе белка сои не применяются, так как усвоение белков, углеводов и минеральных веществ из них незрелым ребенком затруднено.

Для лучшего усвоения углеводного компонента в смеси введена декстринмальтоза. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов повышено в соответствии с потребностями детей. Обязательными компонентами являются таурин и L-карнитин. Энергетическая ценность специальных смесей несколько выше обычных.

Перевод ребенка на адаптированную молочную смесь проводится постепенно, по достижении им массы 2500 г. В небольшом объеме, при необходимости, специализированная смесь может сохраняться в питании на протяжении нескольких месяцев. Состав отдельных специализированных смесей представлен в табл.3.

Таблица 3

Прикорм недоношенным детям вводят в обычные сроки или на две недели раньше. Однако последовательность введения новых продуктов имеет свои особенности, связанные с характерными для них нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Первым целесообразно вводить фруктовое пюре (яблоко) без сахара промышленного производства. Затем, в случае хорошей переносимости, вводят соки. Каши могут назначаться раньше, чем овощные пюре, но не ранее 4-месячного возраста. Сначала вводятся безглютеновые и безмолочные каши. Они разводятся смесями, которыми вскармливается ребенок. При развитии железодефицитной анемии мясо в питание вводят с 5-6-месячного возраста. При вскармливании специализированными высокобелковыми молочными смесями творог вводится после 6 мес.

Вскармливание недоношенного ребенка требует постоянного контроля его физического развития и расчета питания. Расчет питания проводится «энергетическим» методом с учетом калорийности используемой смеси. Энергетические потребности недоношенных детей в возрасте 10–14 дней составляют 100–120 ккал/кг/сут. и к 17-му дню возрастают до 130 ккал/ кг/сут., к концу месяца достигают 130–140 ккал/кг/сут. Начиная со второго месяца жизни ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность ежемесячно снижается на 5 ккал/кг до норм, принятых для недоношенных. Снижение калорийности питания детей с массой тела при рождении менее 1500 г проводится после 3-месячного возраста.

Характерной особенностью здоровья недоношенных детей являются разнообразные проявления неврологической патологии. Схемы диагностических, лечебных и реабилитационных алгоритмов представлены в табл. 4–5.

Таблица 4

Детям до 1 месяца

• Гипоксическое поражение ЦНС, синдром угнетения.

• Недоношенность (в том числе гестационного возраста менее 32 недель).

Таблица 5

• Нарушение мышечного кровообращения.

• Спинальные нарушения (ишемия) в шейном отделе (паретичные или патологические установки кистей).

• Невозможность по тяжести состояния использовать общепринятые методы реабилитации.

Детям 1 мес. – 1 год

• Перинатальное поражение ЦНС.

• Синдром мышечной дистонии.

• Синдром вегето-висцеральных нарушений.

• Задержка развития тонкой моторики.

• Задержка речевого развития.

Противопоказания

• Судороги и судорожная готовность.

• Острый период внутричерепного кровоизлияния (до 3 недель).

• Состояния, сопровождающиеся интоксикацией.

• Заболевания кожи.

Методика

Методика включает следующие упражнения.

1. Поглаживание наружной и внутренней поверхности руки ребенка до локтя от периферии к центру – по 6 раз каждую руку.

2. Спиралевидные поглаживания с легким нажимом по раскрытой ладони ребенка с выводом большого пальца – по 10 раз.

3. Разбигание и сгибание всех пальцев руки ребенка – по 2 раза каждый палец.

4. Точечные нажатия большим и указательным пальцами на середину каждой фаланги каждого пальца руки по направлению от кончика к основанию.

5. Отведение и приведение большого пальца руки ребенка вперед-назад по кругу.

Таким образом, выхаживание недоношенных детей в условиях дома ребенка, профилактика инвалидизации является сложной комплексной проблемой, в решении которой должен принимать участие как медицинский, так и педагогический персонал.

Инфекции – основная причина нарушения здоровья у детей. Их распространение зависит от восприимчивости к инфекционному началу. При кори, ветряной оспе восприимчивость достигает 100 %, при дифтерии – 20, при гепатите А – 40–60 % и т. д.

Восприимчивость в свою очередь зависит от иммунитета, т. е. от «способа защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродности»

Иммунитет может быть врожденным (т. е. естественным). На него влияет пол ребенка: он более устойчив у девочек, так как их клетки содержат две X (икс) хромосомы, в отличие от мальчиков, а именно в Х-хромосомах содержатся иммунные гены. Однако при воздействии на организм неблагоприятных факторов (переохлаждение, гиповитаминоз, перегревание и др.) уровень естественного иммунитета существенно снижается.

Приобретенный иммунитет формируется в процессе жизни ребенка. Он может возникнуть после перенесенного инфекционного заболевания и называться инфекционным иммунитетом, который сохраняется или пожизненно (после кори, ветряной оспы, полиомиелита), или кратковременно (острые кишечные инфекции, ОРВИ).

Возможно формирование специфического иммунитета и через вакцинацию – это активный, поствакцинальный иммунитет, который сохраняется 5-10 лет (корь, дифтерия, столбняк, полиомиелит) и при своевременной вакцинации может держаться всю жизнь.

Пассивный иммунитет создается при введении готовых антител в виде иммуноглобулинов, в состав которых входят IgG (80 %), IgM (10 %), IgA (10–15 %). Эти же антитела попадают в организм ребенка при переливании крови, плазмы, сыворотки, но сохраняются всего 3–6 месяцев.

Разновидностью пассивного иммунитета является трансплацентарный иммунитет, осуществляемый путем передачи готовых антител от матери к плоду через плаценту, который также сохраняется 3–6 месяцев. Способность проникать через плаценту обладают только антитела класса IgG, поэтому младенцы первых месяцев жизни не восприимчивы к кори. IgG надежно защищает от коревого вируса, но совершенно не способен нейтрализовать возбудитель коклюша, который особенно тяжело протекает у детей этого возраста (смертельно тяжело). Это обусловлено тем, что антибактериальным действием обладает IgA, который через плаценту не проникает, и даже невысокий его уровень достигается только к 12–24 месяцам жизни. В связи с этим дети первого года чрезвычайно восприимчивы к бактериальной инфекции.

Переход IgG через плаценту осуществляется в последние недели беременности, поэтому у недоношенных детей содержание IgG может быть низким или полностью отсутствовать. Собственный синтез IgG начинается только после рождения, уровня взрослого человека он достигает к 6–7 годам.

Для секреторного IgA характерна локализация на слизистой дыхательных путей, пищеварительной системы, которые он защищает, а также в женском молоке. Синтез секреторного IgA при рождении ребенка отсутствует, нарастает очень медленно, и в раннем возрасте содержание его в 4–5 раз ниже, чем у взрослого человека. Этим можно объяснить особую восприимчивость новорожденных и детей первых месяцев и лет жизни к кишечным и респираторным (ОРВИ) заболеваниям. В условиях незрелости системного иммунитета важнейшим условием сохранения их здоровья является грудное молоко матери, содержащее большое количество секреторного IgA.