Прибавлю от себя — «скудны» — потому что недостаточно на них обращается внимание, между тем как в гомеопатической школе, где на это обращается серьёзное внимание и чему придаётся большое значение, данные, полученные симптоматологией, далеко не скудны.
«Термометрия», — продолжает Вундерлих, — «находится в состоянии довольно значительно расширить эти вспомогательные средства, но и она оставляет ещё много пробелов, и не следует скрывать от себя, что наши познания и суждениях о пневмониях, даже в связи с данными термометра, ещё очень отрывочны».
Если эти привёденные мной слова одного из знаменитейших клиницистов последнего времени справедливы относительно пневмонии, представляющей комплекс наилучше изученных симптомов, то они с гораздо большей справедливостью могут быть применимы к большинству других болезней.
Следовательно, постановка одного родового диагноза, исходящего из патологоанатомической систематики, ещё недостаточна для клинических, а, следовательно, и терапевтических целей, для чего требуется дифференциальный диагноз видового или подвидового характера болезни, т. е. определение тех признаков, которые отличают один и тот же грубо-анатомический процесс, например, воспаление лёгких у одного субъекта, от воспаления лёгких у другого, и обособление тех тончайших черт, которые придают каждой болезни индивидуальную физиономию. Следовательно, задача всякого истинно научного терапевта должна заключаться в тщательном индивидуализировании данного случая.
Индивидуальность же каждого болезненного случая кроется в органической самодеятельности нашего организма, т. е. в способности его самостоятельно реагировать на известные внешние и внутренние раздражения, вследствие чего известные болезненные причины и предрасполагающие условия, действуя известным образом на человеческий организм, вызывают в нём физиологическую реакцию, выражающуюся в виде комплекса тех или других болезненных симптомов. Эта реакционная способность организма называется впечатлительностью или раздражительностью или, лучше, «восприимчивостью» организма и представляет в каждом отдельном субъекте весьма различные количественные и качественные градации, вследствие чего одна и та же причина, например, простуда, вызывает у одного субъекта жабу, у другого — бронхит, у третьего — воспаление плевры, у четвёртого — невралгию, у пятого — ревматизм, у шестого — воспаление внутренних органов и т. д., и т. д.; причём, кроме того, каждая из этих отдельных болезней у поражённого ею субъекта воспринимает свою особенную физиономию, отличающую её от такой же родовой болезни у другого. Точно так же для происхождения таких болезненных картин в одном случае требуется продолжительное и весьма сильное действие болезненного раздражителя, а в другом случае достаточно весьма кратковременного и слабого раздражения, смотря по степени впечатлительности организма к данному раздражителю. Но существование в организме такой самобытной, самодеятельной и саморегулирующей способности в связи со всевозможными этиологическими условиями и предрасполагающими влияниями, каковы: пол, возраст, телосложение, темперамент, наследственность пациента и т. д. — всё это налагает на каждое заболевание свою индивидуальную печать. И если вы спросите, в чём заключается индивидуальность каждого данного случая, то я бы ответил, что в совокупности тех симптомов, большей частью субъективных, посредством которых организм или, может быть, в частности, нервная система пациента, реагирует на внешнее раздражение. Отсюда вытекает вся важность оценки субъективных симптомов для диагноза видового или подвидового характера болезни.
Не подлежит сомнению, что каждое болевое или субъективное ощущение непременно имеет свою raison d'être, своё какое-нибудь органическое основание в каком-либо структурном или функциональном патологоанатомическом процессе, хотя, может быть, оно и не во всех случаях нам известно. В некоторых случаях эти субъективные симптомы имеют такую характерную физиономию, что получают даже патогномоническое значение, т. е. по существованию тех или других симптомов мы в состоянии предугадывать характер патологического процесса. Возьму такой пример.
Известно, что субъективные и болезненные ощущения, боли, общее самочувствие и вообще вся субъективная картина болезни при воспалении лёгкого ухудшается от лежания на здоровом боку, а при воспалении плевры от лежания на больном боку. В данном случае мы можем, вероятно, даже объяснить причину таких субъективных ощущений. При воспалении плевры всякое механическое давление на больную часть усиливает существующее воспалительное раздражение и увеличивает местную боль. Поэтому пациент, инстинктивно избегая боли, инстинктивно же ложится на здоровый бок. При воспалении же лёгкого. когда большой участок этого органа подвергся опеченению, вследствие чего огромная поверхность лёгочных пузырьков закупорена воспалительным экссудатом (выпотом), уже не служит больше для обмена газов и, так сказать, изъята из дыхательных функций, — пациент чувствует потребность воздуха и испытывает одьшку вследствие недостатка воздуха. Если он ляжет на здоровый бок, то дыхательные экскурсии грудной клетки этой стороны делаются ограниченнее, обмен газов в здоровом лёгком уменьшается, вентиляция здорового лёгкого ухудшается и, следовательно, одышка, вследствие недостатка воздуха, должна усилиться. Поэтому пациент инстинктивно ложится на больной бок для того, чтобы дать здоровому лёгкому полную возможность глубокого дыхания и, таким образом, компенсировать, т. е. вознаграждать функциональную недеятельность больной половины. В этом случае, я говорю, мы можем объяснить причину этого различия в субъективных ощущениях больного, но во многих случаях мы не в состоянии это сделать с такой уверенностью. Так, например, у нас лежат рядом на двух койках два больных А и В; оба страдают комплексом симптомов, именуемым сочленовным ревматизмом, скажем, в подострой его форме. Пациент А от малейшего движения испытывает невыносимую боль в поражённых частях и поэтому силится сохранить полную неподвижность и наивозможное спокойствие, между тем как пациент В, наоборот, в состоянии покоя и неподвижности чувствует мучительное ожесточение своих страданий, а потому принуждён беспрерывно менять положение тела, шевелить членами и находиться в движении, причём субъективное его состояние улучшается и болевые ощущения стихают. Вот две одинаковых родовых болезни, но какое глубокое различие в клинической картине, и нет сомнения, что в основе этого различия субъективных ощущений должен непременно лежать какой-нибудь органический субстрат, хотя мы не можем с уверенностью сказать, в чём именно он заключается. Но мы знаем, что в патогенетическом или физиологическом действии двух лекарственных веществ воспроизводится эта же самая болезненная картина. Мы имеем два лекарства — Bryonia и Rhus toxicodendron. Оба они воспроизводят в здоровом человеческом организме характерные ревматические явления, но боли от брионии положительно усиливаются при движении и облегчаются в покое, между тем как ревматические боли от руса, наоборот, облегчаются в движении и ухудшаются в покое. Следовательно, на основании нашего закона, при соответствии всех других объективных и субъективных явлений, Bryonia и будет местно- и индивидуально-специфическим лекарством для пациента A, a Rhus — для пациента В.
Точно так же и характер боли имеет во многих случаях важное значение для определения локализации болезненного процесса. Например, жгучие боли свойственны преимущественно кожи и слизистым оболочкам;тупые, ноющие и сверлящие боли свойственны преимущественно костям, и каждому врачу известно значение известного характера болей, dolores osteocopi, для дифференциального диагноза некоторых болезней; подёргивающие боли — преимущественно свойственны мышцам и нервам; острые, режущие, колющие боли — преимущественно серозным и фиброзным оболочкам и тканям. Следовательно, описание пациентом субъективного характера боли нередко наводит нас на локализацию болезненного процесса.
Точно так же субъективные ощущения у детей выражаются плачем и криком. Различные оттенки этого плача и крика так характерны, что внимательный детский врач уже по одним этим оттенкам иногда в состоянии предугадать болезненный процесс.
Совокупность симптомов, возникающих вследствие постепенного соучастия в болезненном процессе всего организма вообще и нервной системы в частности, позволяют опытному практическому врачу во многих случаях с точностью определить патологический характер болезни ещё раньше физикального диагноза, который и подтвердит его предположение.
