с нами. Но мы можем разработать такие социальные системы, в которых каждый будет осознавать неизбежность ошибок и стремиться уловить и исправить их до того, как они причинят вред. Это означает понимание того, что дырки в швейцарском сыре иногда выстраиваются в ряд, несмотря на то, что их разделяет время или расстояние, и образуют туннель, по которому беспрепятственно протекает сложный сбой.
Сложные сбои варьируются от мелких до катастрофических. Их сложность, а также растущая распространенность могут заставить нас пессимистично относиться к их предотвращению. Но растущий объем знаний может помочь. Он начинается с академической теории, представленной в 1989 году в качестве явного опровержения идеи Перроу о том, что некоторые системы просто слишком опасны для безопасной эксплуатации.
Как уменьшить количество сложных отказов
Проблема с идеей Перроу о том, что организации не могут безопасно функционировать при интерактивной сложности и тесной взаимосвязи, заключалась в том, что многие такие организации на самом деле функционировали без происшествий в течение многих лет и даже десятилетий. Атомные электростанции работали без происшествий почти все время. Также как и системы управления воздушным движением, атомные авианосцы и множество других рискованных операций. Небольшая группа исследователей под руководством Карлин Робертс из Калифорнийского университета в Беркли задалась целью изучить, как они это делают. То, что они обнаружили, было скорее поведенческим, чем техническим.
Термин "организация высокой надежности", или HRO, отражает суть теории. Организации высокой надежности безопасны благодаря тому, что все в них чувствуют себя ответственными друг перед другом за практику, которая постоянно выявляет и исправляет отклонения, предотвращая серьезный ущерб. Бдительность - это одно слово. Но это нечто большее.
Для меня самой интересной частью исследований в области ОЗО является наблюдение, что люди в ОЗО не преуменьшают значение неудач, а одержимы ими. Мои коллеги Карл Вайк, Кэти Сатклифф и Дэвид Обстфельд написали основополагающую работу, в которой описывают культуру HRO как озабоченную неудачами, не желающую упрощать, остро реагирующую на текущие операции (быстро обнаруживающую тонкие неожиданные изменения), приверженную устойчивости (выявление и исправление ошибок, а не ожидание безошибочных операций), и ценящую опыт, а не должность. Другими словами, ОЗО - странное место. Вместо того чтобы сдерживаться, чтобы узнать, что думает босс, сотрудники не стесняются сразу же высказывать свое мнение. Чтобы предотвратить кризис, рядовой сотрудник может сказать генеральному директору, что нужно делать. Неудача воспринимается как постоянно присутствующий риск, который, тем не менее, можно последовательно предотвратить.
Из исследований, посвященных сложным системам, человеческим ошибкам и ОЗО, я вынес, что сложная неудача - достойный враг. Мы не должны недооценивать стоящую перед нами задачу, но и не должны уклоняться от нее. Независимо от того, что вас больше заинтриговало - модель швейцарского сыра или культурные атрибуты ОПЧ, - в этих мнениях экспертов прослеживается постоянная мысль о том, что мы можем уменьшить количество сложных неудач в нашей жизни, следуя ряду простых (не легких!) практик, начиная с извлечения как можно большего из уже произошедших сложных неудач.
Извлеките уроки из прошлых неудач комплекса
Катастрофические комплексные аварии часто становятся тревожным звонком, который побуждает к проведению расследований и внесению изменений в обучение, технологии или правила. Вскоре после катастрофы в Торри-Каньоне международные организации по чрезвычайным ситуациям установили новые правила, которые требовали большей защиты нефтяных танкеров как в плане строительства (двойные корпуса вместо одинарных), так и в плане нового оборудования для лучшего контроля нефти. Судовладельцы стали нести строгую ответственность, в то время как раньше они несли ответственность только по неосторожности. Закон о загрязнении нефтью, принятый в США в 1990 году, установил юридические процедуры для реагирования на катастрофические разливы нефти, правила хранения нефти и требования к планированию действий в чрезвычайных ситуациях. Сегодня мы знаем гораздо больше о том, как ликвидировать нефтяные разливы с помощью менее токсичных ингредиентов и когда следует оставлять пострадавшие районы в покое, в том числе благодаря тому, что узнали, как Франция справилась с нефтяными пятнами в каньоне Торри, достигшими ее берега: детергент не использовался, морская жизнь пострадала не так сильно, а нефть расщеплялась более эффективно.
Разлив нефти в каньоне Торри послужил толчком к повышению осведомленности и активизации в 1970-х годах, что напрямую привело к сегодняшнему экологическому движению. Добровольцы заполонили пляжи в попытках спасти и очистить птиц, покрытых нефтью. Репортеры и морские биологи привлекли внимание общественности к гибели не только морских птиц, но и большинства морских обитателей от южного побережья Великобритании до берегов Нормандии во Франции. Пятьдесят лет спустя Мартин Этрилл, директор Морского института при Плимутском университете, рассказал, как неудача изменила наше представление о природных ресурсах: "В то время, когда затонул каньон Торри, мы все еще рассматривали море как основное место для размещения всех наших отходов. Мы говорили: "Окружающая среда справится с этим", а главной заботой было спасти судно и узнать, можно ли его спасти". Аналогичным образом, случайная смерть Халины Хатчинс вызвала в киноиндустрии дискуссию о более строгих правилах и контроле за обращением с огнестрельным оружием на съемочной площадке. Сегодня люди, занимающиеся подводным плаванием, активно формируют более строгую культуру безопасности , чтобы предотвратить утопления, подобные случаю Брайана Багге.
Хотя расследования после катастроф очень важны, рост частоты и серьезности сложных аварий означает, что мы не можем позволить себе действовать только после них. Сокращение числа сложных отказов начинается с внимания к тому, что я называю неоднозначными угрозами. В то время как явные угрозы (ураган 5-й категории обрушится на ваш район завтра) легко вызывают корректирующие действия (эвакуация из дома), мы склонны преуменьшать двусмысленные угрозы - упускать шансы предотвратить вред. Преуменьшение неоднозначных угроз - это противоположность тому, что происходит в организациях с высокой надежностью. Я наблюдал это преуменьшение в самых разных ситуациях - от программы NASA Space Shuttle до Уолл-стрит и разработки фармацевтических препаратов. Что объединяет эти разные организации, помимо сложности? Высокие ставки и стремление к успеху - стремление настолько сильное, что ослепляет людей до тонких предупреждающих сигналов.
Обращайте внимание на ранние предупреждения
1 февраля 2003 года "Колумбия", самый старый орбитальный корабль из пяти, входящих в программу НАСА "Спейс Шаттл", развалился на части при входе в атмосферу Земли , в результате чего погибли все семь астронавтов. Позднее расследование показало, что во время старта из внешнего бака шаттла вырвался большой кусок теплоизоляционной пены, который ударился о шаттл и образовал большую дыру в крыле, что обрекало миссию на гибель. Возможно, кто-то из вас помнит, где находился, когда услышал эту новость - или новость о фиаско при запуске "Челленджера" семнадцатью
