годами ранее. Я помню эти моменты отчетливо, отчасти из-за зарождающегося чувства ужаса, что именно такие неудачи можно было предотвратить.
Иногда, как вы, несомненно, убедились, неудачи случаются неожиданно - то есть никто не предвидел их появления и даже не беспокоился о возможности. Провал Columbia был не из таких.
17 января 2003 года, на следующий день после, казалось бы, успешного запуска "Колумбии" и за пятнадцать дней до того, как она развалилась на части, Родни Роча, инженер НАСА, просматривал видеозапись запуска. Что-то выглядело не так. Увидев на видео зернистое пятно, Роча не мог с уверенностью сказать, что это, но он опасался, что кусок изоляционной пены мог отвалиться от внешнего бака шаттла и удариться о его левое крыло. Короче говоря, он обнаружил неясную угрозу. Сигнал раннего предупреждения. Чтобы выяснить подробности, ему нужны были снимки крыла шаттла со спутников-шпионов, которые можно было получить, только обратившись за помощью в Министерство обороны. Руководители НАСА отклонили просьбу Роча о предоставлении снимков, в основном из-за общего убеждения, что небольшие кусочки пены не представляют опасности. Если бы эти снимки крыла были получены, катастрофы можно было бы избежать.
Неоднозначная угроза именно такова: она неоднозначна. Это может быть реальная угроза неудачи, а может и ничего. Ваша машина может работать без сбоев, ваш подросток может вести себя ответственно, а падение фондового рынка может быть пустяком. В ретроспективе эрозия, увиденная инженером при осмотре Champlain Towers South, кажется явным сигналом неминуемого обрушения, но в то время она была, несомненно, двусмысленной. Неоднозначные угрозы являются проблематичными из-за естественной человеческой тенденции преуменьшать их. Естественнее и приятнее считать, что все в порядке, и занимать выжидательную позицию. Возможно, вы слышали о предвзятости подтверждения - нашей тенденции видеть то, что мы ожидаем, тем самым укрепляя существующее убеждение или предсказание, обращая внимание на подтверждающие данные и не обращая внимания на неподтверждающие. Повышение самосознания, как вы увидите в следующей главе, является одним из элементов обучения замечать ранние предупреждения - и на всякий случай активно искать неподтверждающие данные. Но вполне естественно занять выжидательную позицию, вместо того чтобы проявить любопытство и присмотреться к какому-нибудь едва заметному сигналу о нарушениях. Финансовая индустрия закрыла глаза на риск ипотечных ценных бумаг, состоящих из шатких кредитов, выданных людям, у которых не было ни активов, ни доходов, чтобы обеспечить их возврат. Когда жилищный пузырь лопнул, это вызвало еще один идеальный шторм, когда огромная сеть финансовых активов, связанных с ипотечными кредитами, рухнула в цене. Руководство компании Boeing преуменьшило риск сбоев в работе нового программного обеспечения, чтобы избежать дорогостоящего обучения пилотов. В своих исследованиях я обнаружил, что преуменьшать тонкие сигналы риска вполне естественно, но это не значит, что нас это не волнует. Наша уверенность в том, что вещи не подведут, подкрепляется надеждами, ожиданиями и предыдущим опытом, согласно которому вещи в основном работают так, как должны.
Преимуществом изучения неудач в государственном секторе является доступность информации. После того как 26 августа 2003 года правительственная комиссия США по расследованию аварии "Колумбии" (CAIB) опубликовала длинный и подробный отчет, мы с моим коллегой Майком Роберто взялись за анализ аварии шаттла с организационной точки зрения. Вскоре мы добавили в команду еще одного коллегу, врача Ричарда Бомера, и провели много месяцев, изучая стенограммы и электронную переписку, связанную с катастрофой "Колумбии". В конце концов мы определили (и назвали) феномен неоднозначных угроз как важный для понимания произошедшего. Неоднозначная угроза возникает, когда хотя бы один человек обнаруживает потенциальный риск, который ни в коем случае нельзя назвать однозначным. Двигатель вашего автомобиля издает забавный звук, который может означать, что он скоро сломается, а может и ничего не означать. Ваш подросток посещает большие вечеринки, на которых может присутствовать алкоголь. Рост числа отказов в продаже жилья может предвещать финансовый крах. Родни Роча увидел на видеозаписи зернистое пятно.
Многолетний успех программы "Спейс Шаттл" - более 110 успешных полетов за семнадцать лет, прошедших с момента неудачного запуска "Челленджера", - предшествовавший полету "Колумбии", способствовал тому, что руководство НАСА с легкостью преуменьшило двусмысленную угрозу. Инженеры не располагали достаточными данными, но полагали, что видеозапись может указывать на более крупный и поздний (то есть более быстрый) кусок пены, несущийся к крылу шаттла. Высшее руководство рассматривало удары пены как проблемы технического обслуживания, которые раздражают, но не приводят к катастрофе. Сила общего убеждения руководства фактически блокировала дальнейшие исследования.
Человеческое познание и организационные системы сговорились подавлять тонкие сигналы об опасности, делая сложные сбои более вероятными. Руководители НАСА отмахнулись от опасений инженеров, потому что в их мозгах и протоколах укрепилось убеждение, что удары пены - это в худшем случае неприятность. В течение многих лет миссии шаттлов благополучно возвращались на Землю, несмотря на небольшие удары пены. Те же когнитивные факторы объясняют, почему так много руководителей не поняли, что новый коронавирус может поставить мир в тупик и привести к миллионам ненужных смертей. Если бы они смогли быстрее осознать угрозу COVID-19, они могли бы быстрее и с большей убежденностью принять превентивные меры в области общественного здравоохранения.
Учитывая сложности, связанные с реагированием на неоднозначные угрозы, что мы можем сделать, чтобы предотвратить сложные неудачи в нашей жизни? Чтобы ответить на этот вопрос, давайте посмотрим на некоторые необычные организации, которым это удается.
Используйте окно восстановления
Чтобы противостоять нашей склонности преуменьшать двусмысленные угрозы, подумайте об окне возможностей, в котором восстановление еще возможно до того, как произойдет сложный сбой. Окно открывается, когда кто-то обнаруживает сигнал - пусть даже слабый - о том, что впереди может произойти сбой. Оно закрывается , когда происходит сбой. Окна восстановления могут длиться от нескольких минут до нескольких месяцев. Если их распознать, они предоставляют важнейшие возможности для выявления, оценки и реагирования - сначала для получения дополнительной информации о происходящем, а затем для принятия корректирующих мер. Например, если бы НАСА запросило спутниковые снимки, стало бы ясно, что повреждения, нанесенные пенным ударом, представляли реальную опасность для экипажа. Вместо этого НАСА упустило возможность восстановления. Точно так же неделя между первым случаем случайного выстрела из огнестрельного оружия на съемочной площадке фильма "Руст" и трагическим происшествием, приведшим к гибели Халины Хатчинс, представляла собой окно для восстановления, которое было упущено. То же самое можно сказать и о месяцах между первой и второй авариями Boeing MAX, несмотря на то, что пилоты четырежды сообщали о своих проблемах в систему анонимных сообщений NASA, ASRS. Тренажерная подготовка пилотов, которые впоследствии будут летать на новых Boeing 737 MAX
