RRT, как обнаружения дыма, а не борьбы с огнем.
Как бы вы применили эту идею в своей команде или семье? Это так просто - научиться ценить других людей за то, что они высказывают свое беспокойство, независимо от того, оказалось ли это беспокойство реальным или мнимым. Благодарность за то, что люди берут на себя микрориск высказаться без уверенности, закрепляет это поведение и периодически предотвращает серьезные происшествия.
Думайте не только о вещах
Выявление и исправление ошибок для создания действительно безопасных рабочих мест, будь то на заводе, в больнице или самолете, требует культуры бдительности. Принятие шнуров Andon для предотвращения превращения мелких ошибок в крупные помогает сформировать такую культуру, как и последствия сна на рабочем месте. Потому что мы точно знаем, что все идет не так.
Недавно я взял интервью у Аарона Диммока, бывшего военно-морского летчика, о том, как он успешно избежал сложного сбоя. Будучи отставным летчиком-инструктором ВМС по воздушной подготовке и стандартизации оперативных процедур, Диммок совершил бесчисленное количество оперативных и учебных полетов, в том числе для оценки готовности самолета. Несколько лет назад он рассказал мне о полете на плановое техническое обслуживание в Пуэрто-Рико, когда ему и его команде нужно было проверить, достаточно ли исправен самолет, чтобы быть готовым к эксплуатации. Помимо Аарона, в состав экипажа входили второй пилот, бортинженер и наблюдатель.
Во время полета возникли четыре неожиданные проблемы: (1) после взлета шасси не поднялось до конца; (2) двигатель, который должен был перезапуститься после остановки, не запустился; (3) второй двигатель начал барахлить; и (4) шасси не сработало на спуске. Если бы эти отклонения выстроились в ряд, как швейцарский сыр, то возникший комплексный отказ, скорее всего, означал бы крушение, массовую потерю оборудования или даже гибель экипажа. Вместо этого Аарон и его экипаж благополучно приземлились, потому что приняли корректирующие меры в каждом из отверстий швейцарского сыра. Как, спрашиваю я, они это сделали?
Аарон объяснил, что в каждом случае, когда что-то шло не так, ему и его команде удавалось "думать не о том, что было". Вместо того чтобы зацикливаться на "вещи" или непосредственной ошибке, они смогли "выйти за рамки" и работать вместе, чтобы сделать то, что называется "поймать и исправить".
Давайте разберемся в этом. Во-первых, в каждом случае они замечали, что что-то пошло не так - шасси или двигатели. Это самая сложная часть операции. Во-вторых, они систематически и тщательно реагировали на каждую ошибку по мере ее возникновения. "Мы чувствуем себя уверенно, но не самоуверенно, - продолжает он, - и нам удается сохранять спокойствие в самолете, чтобы все четверо могли участвовать в разговоре. Как выглядит двигатель? Что вы слышите? Все четверо как можно точнее рассказывают о том, что видят, а затем мы соединяем эти части информации вместе, чтобы принять решение. У нас есть безопасное пространство, в котором мы бросаем друг другу вызов и делимся опытом".
Это правильная часть слова catch and correct.
"Я должен следить за тем, чтобы каждый имел право голоса", - сказал Аарон, когда я спросил его о самой важной обязанности руководителя группы. "Бывали случаи, когда мнение бортинженера было просто потрясающим, но пару раз он считал свою точку зрения абсолютной". Тогда Аарон вмешался. Он попросил других членов экипажа высказать свое мнение. "Том, что ты думаешь?" "Старшина Роббинс, а вы?" Это важный момент, касающийся психологической безопасности: ее нужно культивировать, чтобы не потерять важные голоса. Убедиться, что все услышаны, - это не вопрос хороших манер или инклюзивности ради нее самой. Скорее, это то, что помогает удержать самолет в воздухе и безопасно посадить его.
Напротив, в преддверии запуска шаттла "Колумбия" риски космических путешествий усугублялись организационной культурой, которая не позволяла инженеру Родни Роча высказывать свое мнение. Стенограммы совещаний ясно показывают, что руководители НАСА не стремились активно искать инакомыслие. Инженеры сообщали, что не могли откровенно говорить о потенциальных угрозах, задавать сложные вопросы или высказывать мнения, расходящиеся с мнением начальства. То же самое говорили инженеры компании Boeing до провала MAX.
Принятие возможности неудачи для уменьшения ее возникновения
Увлечение ошибками, вредом и неудачами на протяжении десятилетий заставило меня смириться со сложностью этих тем. Совокупность факторов - технологии, психология, менеджмент, системы - означает, что никто из нас не может овладеть всеми аспектами соответствующих знаний, чтобы почувствовать, что "мы справимся". Но в моей работе появилось несколько простых практик, которые могут помочь предотвратить сложные неудачи. Используя их, мы все можем добиться таких перемен - в своей жизни и в организациях, о которых мы заботимся.
Все начинается с фрейминга. Явное подчеркивание сложности или новизны ситуации помогает настроиться на нужный лад. В противном случае мы склонны ожидать, что все пойдет как надо. "Я никогда не совершал идеальных полетов", - говорит капитан Бен Берман, с которым вы еще встретитесь в главе 6. Понимая, что подчиненные в его экипаже могут не решаться высказаться из-за его звания, он снижает этот риск, давая им понять, что ожидает от них ошибок. Он представляет предстоящий, казалось бы, рутинный полет как нечто необычное.
Далее убедитесь, что слабые сигналы усиливаются, а не подавляются. Представьте, что вы стоите перед толпой и пытаетесь быть услышанным. Ваш одинокий голос подхватывает ветер. Ваши слова теряются. Вам нужен мегафон, чтобы люди вас услышали. То же самое происходит в любой команде, организации или семье. Учитывая то, что мы знаем о человеческой склонности игнорировать (на съемках фильма "Руст") или преуменьшать (в случае с самолетами Boeing 737 MAX; с пеной Columbia) слабые сигналы, которые могут предвещать сложные неудачи, мы должны усиливать их достаточно долго, чтобы услышать, что они хотят сказать. Усилить - не значит преувеличить или бесконечно зацикливаться на нем; это просто значит сделать так, чтобы сигнал был услышан. И если в итоге сигнал окажется "все в порядке", мы должны научиться радоваться тому, что спросили.
Наконец, возьмите за привычку практиковаться. Музыканты, спортсмены, ораторы и актеры - все они репетируют перед выступлением, чтобы быть максимально подготовленными. В организациях с впечатляющими показателями безопасности - таких, как Alcoa при Поле О'Ниле, - не удивляйтесь, если увидите, что люди регулярно проводят пробные, тренировочные или практические занятия. У них отличные показатели не потому, что они каким-то образом придумали, как исключить человеческие ошибки. Нет. У них отличные результаты, потому что они замечают и исправляют ошибки. Для этого нужна практика. Кроме того, это помогает создать культуру, в которой это поощряется. Авиационные тренажеры, пожарные учения, учения активных стрелков и команды
