, позволила бы получить опыт работы с неисправностями системы MCAS, чтобы помочь пилотам отреагировать, когда самолет начал падать.
Окна восстановления можно рассматривать как ценные возможности для быстрого обучения. Это верно даже в том случае, если угроза оказывается доброкачественной. Например, откровенный разговор родителей со своими подростками об опасности пьянства и вождения и их информирование о том, что можно в любое время позвонить и попросить отвезти домой без лишних вопросов, - это разумный ответ на двусмысленную угрозу, который может предотвратить трагическую аварию. Но эти окна зависят от готовности высказаться без уверенности в том, что впереди может ждать неудача. Это один из способов, с помощью которого психологически безопасная среда помогает предотвратить неправильные поступки.
Приветствуйте ложные тревоги
Как мы можем предвидеть сложные сбои до того, как они произойдут? Сама природа сложных сбоев - их многочисленные факторы, взаимодействующие уникальным, беспрецедентным образом, - заставляет думать, что эта идея не имеет смысла. Тем не менее есть простые и элегантные способы попробовать.
Все начинается с изменения вашего отношения к ложным тревогам.
Вспомните, что любой рабочий на заводе Toyota может потянуть за шнур Andon Cord, чтобы предупредить руководителя группы о возможной ошибке до того, как она превратится в производственный сбой. Руководитель группы и ее член изучают потенциальную проблему, какой бы маленькой она ни была, и вместе либо устраняют, либо снимают угрозу. Если только одно из двенадцати нажатий на шнур Andon Cord останавливает сборочный конвейер из-за реальной проблемы, можно подумать, что компания будет расстроена тем, что супервайзеры тратят время на преследование одиннадцати ложных сигналов.
Оказывается, все обстоит с точностью до наоборот. Вытянутый шнур Andon Cord, который не выявил фактической ошибки, воспринимается как полезная тренировка. Вместо этого ложная тревога воспринимается как ценный момент обучения, полезный ликбез о том, как все идет не так, и как приспособиться, чтобы уменьшить эту вероятность. Это не культурный нюанс. Это практический подход. Каждое извлечение шнура Andon Cord рассматривается как ценный эпизод, который в долгосрочной перспективе экономит время и способствует повышению качества.
Аналогичный подход используется в интересной инновационной системе здравоохранения под названием "группа быстрого реагирования" (RRT). Созданные для реагирования на призывы о помощи со стороны медсестры, наблюдающей за едва заметными изменениями в состоянии пациента (например, бледностью кожи или настроением), которые могут - но в равной степени и не могут - свидетельствовать о надвигающейся опасности, такой как сердечный приступ, RRT в течение нескольких минут собирают у постели больного специализированных врачей и медсестер, чтобы оценить ситуацию и при необходимости вмешаться. До внедрения RRT медсестры обращались за помощью к внешним специалистам только в случае реальных чрезвычайных ситуаций, таких как сердечный приступ, что приводило к полномасштабной операции "синий код" по оживлению пациента, находящегося в тяжелом состоянии.
Первоначально внедренные в Австралии два десятилетия назад, RRT снизили частоту сердечных приступов. Десять лет спустя Майк Роберто, Дэвид Агер и я руководили исследованием четырех больниц в США, которые первыми внедрили бригады быстрого реагирования, в Гарварде , получившим награду за дипломную работу бакалавра. Мы начали рассматривать RRT как инструмент для усиления неоднозначных угроз. Как люди, выступающие перед толпой через мегафон, усиливают свой голос, так и RRT и Andon Cords усиливают неоднозначные сигналы сложного сбоя . Усилить - не значит преувеличить; это просто помогает услышать тихий сигнал.
Усиление двусмысленной угрозы того, что с пациентом что-то может быть не так, в конечном итоге привело к сокращению числа сердечных приступов. Во-первых, уменьшилась вероятность того, что медсестры - работники первой линии с относительно меньшим влиянием в больничной иерархии - будут проигнорированы, если они сообщат о раннем сигнале тревоги, например, об изменениях в дыхании или познании пациента. RRT узаконили такие звонки. Во-вторых, даже неопытные медсестры чувствовали себя увереннее, когда говорили о том, что пациент выглядит или чувствует себя не так, как надо, - достаточно было даже изменения настроения.
Вы, наверное, помните басню Эзопа "Мальчик, который плакал по волку", в которой мальчик-пастух часто, но ложно предупреждает о приближении волка. Когда волк наконец появляется, его никто не слушает, и все овцы (а в некоторых версиях и мальчик) оказываются съеденными. Каково послание бесчисленным поколениям детей? Может быть, оно должно было звучать как "не лги", но мне кажется, что многие из нас усвоили это послание как "не говори, если не уверен".
Никто не хочет прослыть глупцом из-за того, что обратил внимание на ощущение, которое оказалось пустяком. Наверняка вы можете вспомнить случай, когда сдерживались от упоминания о каком-то беспокойстве, опасаясь, что это ложная тревога. Возможно, вы думали, что люди будут смеяться или считать вас наивным, раз вы заговорили об этом. Всегда проще подождать, пока об этом не упомянет кто-то другой. Чтобы помочь преодолеть эту вездесущую тенденцию, лучшие практики для RRT включили в себя список сигналов раннего предупреждения, к которым медсестры могли обратиться, чтобы узаконить свои звонки. Этот список помогал медсестрам опираться на свои смутные предчувствия - ведь они просто следовали протоколу. Когда появлялась RRT, у постели больного появлялось больше опытных глаз, чтобы оценить, не ухудшается ли состояние пациента.
Это больше, чем бдительность. Когда людям разрешают усиливать и оценивать слабые сигналы (например, с помощью Андонского шнура или группы быстрого реагирования), им предлагают от всего сердца включиться в работу - принять ее неопределенный характер, поверить, что их собственные глаза, уши и мозги имеют значение. Хорошо продуманные системы RRT делают ставку на вовлеченность, подчеркивая, что время, затраченное на диагностику, является достойным вложением, если можно снизить смертность. Чем раньше будет замечена назревающая проблема, тем больше у вас будет рычагов для ее решения и предотвращения вреда. Исследование, проведенное в Стэнфорде, показало, что после внедрения RRT на 71 % сократилось количество "синих кодов" (синий код - это мучительный и часто безуспешный процесс спасения пациентов при остановке сердца) , а также на 16 % снизилась смертность с учетом риска. I Интересно, что другие исследования не выявили улучшений. Почему такая разница?
Недостаточно просто объявить о программе RRT. Важно, как эти усилия будут оформлены. Если сотрудники больницы ожидают, что при каждом вызове RRT будут выявлять скрытую смертельную угрозу, то вскоре все устанут от ложных тревог и программа сойдет на нет. Однако если ложные тревоги воспринимаются как полезные тренинги, развивающие навыки командной работы, то, как и в Toyota, ложные тревоги не только не кажутся расточительными, но и ценными. В своей глубокой книге "Знай то, чего не знаешь" Майк Роберто описал изменение мышления, лежащее в основе
