Высказываются также опасения, не связанные с измеримыми затратами. Например, католическая церковь не раз указывала на то, что плата за донорскую почку весьма негативно сказывается на чувстве человеческого достоинства и что нам следует с огромной осторожностью подходить к позволению таких действий даже на превосходно работающем рынке.
Дизайн может по крайней мере уменьшить страх общества относительно затрат, связанных с деятельностью рынков. В любом случае легальные рынки регулировать намного безопаснее и проще, чем нелегальные. (Покупка бутылки вина сегодня существенно отличается от покупки бутылки виски у бутлегера во времена «сухого закона».) И нам, без сомнения, стоит серьезно подумать о том, какой дизайн уменьшит влияние или вовсе устранит те аспекты рынка донорских почек, которые многие люди считают неприемлемыми. Нам следует попытаться убрать хотя бы некоторые из барьеров, обрекающих одних больных на преждевременную смерть и отправляющих других на нелегальные черные рынки, процветающие сегодня по всему миру.
Как нам спасти больше жизней
Предлагаю вашему вниманию несколько идей для обдумывания, касающихся того, как включить в дизайн рынка почек денежную компенсацию и как в случае, если это не получится и останется незаконным, расширить обмен почками таким образом, чтобы увеличить число трансплантатов без денег.
Специалисты уже не первый год ломают голову над тем, как с помощью правильного дизайна рынка избежать некоторых наихудших проблем, связанных с необходимостью наличной платы для доноров органов. Например, чтобы донорскую почку могли покупать не только богатые люди, можно внести поправки в действующий сейчас полный запрет на покупку органов, разрешив совершать сделку лишь одному уполномоченному государственному покупателю, после чего полученный им материал будет перенаправляться в соответствии с правилами, регулирующими сегодня распределение органов умерших доноров.
Обеспокоенность, что людей будут вынуждать продавать свои органы отчаянные жизненные обстоятельства, можно было бы частично нейтрализовать, введя обязательный годовой период обдумывания, во время которого предполагаемые доноры будут получать полную информацию обо всех рисках и выгодах и сдавать все необходимые анализы для оценки их физического и психического здоровья. Учитывая тот факт, что пересадка почек экономит Medicare более четверти миллиона долларов по сравнению с длительным диализом, общество вполне может себе позволить щедро платить за то, чтобы продавцы, прошедшие такой строгий отбор, действительно не подвергались эксплуатации.
Излишне говорить о важности деталей. Возможно, нам следует проанализировать долгосрочные перспективы ситуации и попытаться определить, какой была бы наша оценка легализации платы за донорские почки лет через двадцать-тридцать после принятия соответствующего закона. Очевидно, что в этом случае мы захотели бы знать, была ли решена проблема дефицита органов и насколько здоровы и удовлетворены реципиенты и доноры-продавцы. Нам также хотелось бы знать, кто становился донорами и что с ними произошло впоследствии. И как мне кажется, еще мы должны были бы понять, как отнеслось к обеим группам остальное общество. Этот последний вопрос чрезвычайно важен, потому что, повторяю, легализация рынка необязательно меняет отношение к нему. (В Германии легализовали проституцию, но я готов держать пари, что ни один человек, имеющий отношение к политике этой страны, не станет хвастаться тем, что работает в секс-индустрии).
Лично мне лет через двадцать очень хотелось бы увидеть, как кандидаты в Сенат США во время избирательной кампании говорят, что за них стоит голосовать потому, что в дни своей молодости они проявили сострадание и, продав свою почку, спасли чью-то жизнь. Это желание может показаться не слишком реалистичным, но ведь именно так американцы сегодня относятся к армии, формируемой на контрактной основе. Военным платят зарплату, но, становясь кандидатами на политические должности, они часто хвастаются своей военной службой и пользуются при этом всеобщим уважением. Когда люди садятся в самолет в американском аэропорту, пассажиров в военной форме приглашают на посадку первыми. И я был бы очень рад, если бы без очереди пропускали и доноров почек.
Другими явными признаками успеха легализации оплаты на этом рынке стал бы длинный лист ожидания – но не больных, нуждающихся в органе для пересадки, а тех, кто желает продать свою почку, – и книги практических советов, написанные бывшими донорами-продавцами, с названиями вроде «Диета и режим для донора почки: вы тоже можете им стать».
Может ли все это стать явью? А вдруг, несмотря на все наши усилия, в итоге продавать почки будут только несчастные, больные и эксплуатируемые обществом бедняки? Думаю, именно из-за подобных опасений в свое время была введена Тринадцатая поправка, объявлявшая рынок долгового рабства вне закона. Никто даже не попытался его регулировать. И хотя я довольно оптимистично оцениваю наши успехи, достигнутые благодаря изменению дизайна рынка и его тщательному мониторингу, который позволяет в случае необходимости оперативно корректировать дизайн, я не стал бы с уверенностью говорить о том, что нам удастся изменить законы, практически повсеместно запрещающие торговлю донорскими почками. Впрочем, даже если рынок торговли почками с оплатой наличными останется в категории неприемлемых, его дизайн все равно позволяет расширить круг возможных доноров, не вступая в прямую конфронтацию с людьми, выступающими против него.
Для начала мы могли бы исследовать роль стимулов в решениях доноров органов для трансплантации, экспериментальным путем устраняя сдерживающие факторы, препятствующие донорству. По действующему сегодня американскому законодательству на этом рынке допускаются некоторые формы передачи денег из рук в руки, скажем в виде оплаты жилья, транспортных расходов и компенсации потерь в заработной плате донора. Однако за исключением некоторых немногочисленных случаев большинство американских доноров несут эти расходы самостоятельно. (Следует признать, что подобная ситуация характерна не для всех стран. В Израиле донорам почек выплачивают текущую зарплату за сорок дней, даже если они отсутствуют на работе меньше времени, и обещают приоритетное место в очереди на орган от умершего донора в случае, если им самим когда-нибудь понадобится пересадка.)
Я был бы счастлив стать свидетелем подобных тщательно подготовленных экспериментов – возможно, в отдельных штатах, – которые обеспечили бы нас надежной свидетельской базой для дальнейшего обсуждения того, как может сказаться на донорстве введение платы. Даже незначительное вознаграждение способно несколько увеличить число желающих поделиться органами. Как и многими другими заболеваниями, болезнями почек страдает невероятное количество относительно мало обеспеченных людей, а их потенциальными донорами в большинстве случаев являются супруги, близкие родственники и друзья, сами в основном небогатые люди. Однако следует признать, что хотя даже небольшая оплата может в некоторой мере стимулировать донорство, заметного результата ожидать, скорее всего, не стоит. Чтобы действительно снять остроту проблемы дефицита донорских почек, необходимо добиться существенно большего.
Как расширить обмен почками
Думаю, правильно было бы начать с обмена почками, поскольку мы уже добились заметных успехов в деле увеличения числа выемок органов и трансплантаций, не вызывая неприятия общества. Обмен почками – это натуральный обмен, орган на орган, дар на дар. И как было сказано в главе 3, успехом на этом поприще мы в значительной мере обязаны тому, что научились эффективно и правильно включать в целые цепочки трансплантаций нецелевых живых доноров. Такие цепочки могут быть очень длинными; в среднем цепочка, инициированная одним нецелевым донором, сегодня включает около пяти пересадок.
Однако умершие доноры тоже нецелевые, но для запуска цепочек трансплантаций их органы не используются. Такие почки не всегда устраивают пары пациент – донор, рассчитывающие получить орган от живых доноров, но некоторые из них на это согласились бы, поскольку умирают нередко молодые и здоровые люди.
Сейчас на каждую из примерно одиннадцати тысяч почек мертвых доноров, ежегодно доступных в США, приходится одна трансплантация. Если бы мы смогли включить значительное количество таких почек в цепочки, которые начинаются с передачи органа несовместимой паре пациент – донор и заканчиваются тем, что живой донор в такой паре отдает свою почку человеку, который ждал орган погибшего донора, то существенно бы увеличили число трансплантаций. И опять же здесь важны детали: хотя все, кто ждет обмена, включены также в лист ожидания органа умершего донора, они не значатся в начале этого списка, так как не относятся к числу тех, кто ждет дольше всех. Но даже если бы мы могли получить почку мертвого донора и провести всего лишь две трансплантации вместо одной, это привело бы к резкому увеличению числа пересадок, что, в свою очередь, сократило бы время ожидания для всего списка больных.
