Однако умершие доноры тоже нецелевые, но для запуска цепочек трансплантаций их органы не используются. Такие почки не всегда устраивают пары пациент – донор, рассчитывающие получить орган от живых доноров, но некоторые из них на это согласились бы, поскольку умирают нередко молодые и здоровые люди.
Сейчас на каждую из примерно одиннадцати тысяч почек мертвых доноров, ежегодно доступных в США, приходится одна трансплантация. Если бы мы смогли включить значительное количество таких почек в цепочки, которые начинаются с передачи органа несовместимой паре пациент – донор и заканчиваются тем, что живой донор в такой паре отдает свою почку человеку, который ждал орган погибшего донора, то существенно бы увеличили число трансплантаций. И опять же здесь важны детали: хотя все, кто ждет обмена, включены также в лист ожидания органа умершего донора, они не значатся в начале этого списка, так как не относятся к числу тех, кто ждет дольше всех. Но даже если бы мы могли получить почку мертвого донора и провести всего лишь две трансплантации вместо одной, это привело бы к резкому увеличению числа пересадок, что, в свою очередь, сократило бы время ожидания для всего списка больных.
Еще одно возможное решение – организовать обмен почкам в глобальном масштабе. В таких странах, как Нигерия, Бангладеш и Вьетнам, трансплантации органов практически не существует, а доступ к диализу очень ограничен, из-за чего диагноз «почечная недостаточность», по сути, равноценен смертному приговору. У нас есть основания полагать, что для многих больных из этих стран найдутся добровольные доноры, но, например, в Нигерии, где с 2000 по 2010 год не было сделано и полутора сотен пересадок, готовность к самопожертвованию практически бесполезна для больных[90]. А что, если мы предложим им бесплатный доступ к американским клиникам?
На первый взгляд это обойдется довольно дорого, но на самом деле такой подход может быть даже самоокупаемым. Напоминаю, что прекращение диализа для одного пациента-американца экономит Medicare четверть миллиона долларов. Этих денег более чем достаточно, чтобы финансировать две пересадки почек, а также послеоперационный уход и лекарства для оперированных людей. Ими можно заплатить за обмен между американской парой пациент – донор и парой нигерийцев. Более того, можно было бы пойти еще дальше (возможно, рискуя вызвать неприятие и возмущение общества, зато получив шанс обеспечить трансплантатами большее число иностранных пациентов), если бы иностранные больные и доноры иногда вербовали нецелевого донора, который сопровождал бы их. В этом случае операция с забором органа у живого донора из иностранной пары могла бы финансироваться за счет экономии на диализе в результате включения этого нецелевого донора в цепочку трансплантаций или передачи его органа пациенту из американского листа ожидания почки от умершего человека. При таких условиях данный подход не только спасал бы жизни иностранных пациентов, в противном случае обреченных на неминуемую скорую смерть, но и существенно сокращал бы время ожидания пересадки почек для американских больных, которое сегодня зачастую бывает слишком долгим. А еще это, скорее всего, радикально снизило бы спрос на нелегальных рынках торговли человеческими органами. Мне кажется, с такими шансами можно играть.
Я поделился с вами идеями об организации обмена почками отчасти с целью инициировать весьма важную, с моей точки зрения, дискуссию, посвященную тому, как мы могли бы уменьшить дефицит органов для трансплантации и сделать пересадку более доступной для больных. Но я также хочу использовать обмен почками в качестве примера, обращающего ваше внимание на более общий момент: даже думая о самых трудных рынках – тех, которые вызывают у нас неприятие, – мы не должны забывать, что они представляют собой искусственные объекты, творения рук человеческих, а их дизайн позволяет придумывать способы, которые, возможно, помогут нам дать в руки тех, кто в этом нуждается, преимущества и выгоды рынков.
Если говорить о неприемлемых рынках, то на большинство вопросов тут нет однозначного ответа; в этом случае не может быть четкого деления на черное и белое. Поскольку рынки – предприятия коллективные, мы можем разрабатывать и менять их дизайн, но не всегда можем их контролировать. По этой причине общества часто объявляют некоторые рынки вне закона, вместо того чтобы попытаться изменить их дизайн и таким образом несколько умерить свое неприятие. Рынки выпускают на свободу очень мощные силы, и, следовательно, если мы не можем полностью их контролировать, то нам, возможно, следует запретить их вообще, особенно если риски кажутся значительными. Запреты на существование различных рынков получили столь широкое распространение потому, что мы не можем игнорировать неприятие как фактор, ограничивающий деятельность рынков.
Тем не менее запрет – это лишь один из способов, которыми мы пытаемся контролировать рынки. И не стоит забывать, что ввести закон об ограничении намного проще, чем добиться его соблюдения. Переход рынка в категорию нелегальных препятствует возникновению легальных рынков. В развитии тех рынков, которые мы пытаемся запретить, то есть неприемлемых с точки зрения общества, некоторые люди охотно примут участие, несмотря на возражения всех остальных. А те, кто согласен и готов взаимодействовать друг с другом, представляют собой страшную силу. В итоге та же самая сила, благодаря которой рынки издавна стали частью нашей жизни, приводит к возникновению черных рынков там, где мы помешали появлению рынков легальных.
Как показывает опыт США с введением «сухого закона», иногда запрет рынка только способствует широкому распространению правонарушений. «Сухой закон» привел к снижению уровня потребления американцами алкоголя, но за это стране пришлось заплатить очень высокую цену; причем снизилось только легальное потребление. Нечто подобное в наши дни наблюдается в области борьбы не только с сильными наркотическими средствами, но и с марихуаной. Мы сегодня говорим о войне с наркотиками, в которой действительно зачастую применяется настоящее оружие и происходят вооруженные столкновения. Иногда это война с наркокартелями, контролирующими целые небольшие страны и наносящими огромный вред большим странам.
В США наркотики по-прежнему широкодоступны, несмотря на то что американские тюрьмы буквально забиты теми, с кем воюют борцы с наркоманией. В Калифорнии, где я живу, марихуана, по оценкам специалистов, считается одним из самых доходных товаров – и это, заметьте, в штате, который обслуживает огромный сельскохозяйственный рынок и производит более 10 процентов всей легальной сельхозпродукции, выращиваемой в США на продажу.
Время от времени в стране проводятся не слишком активные эксперименты с легализацией различных аспектов употребления наркотиков. Так, два штата, Колорадо и Вашингтон, легализовали потребление марихуаны и даже ее производство для рекреационного использования – вслед за рядом других штатов, узаконивших применение «травки» исключительно в медицинских целях. В некоторых штатах уже не считается преступлением хранение марихуаны. А такие европейские страны, как Нидерланды, отменили запрет на этот наркотик уже довольно давно. А вслед за Португалией, легализовавшей хранение любых наркотиков в далеком 1991 году, так же поступил еще целый ряд государств.
Чтобы понять, улучшает ли ситуацию смягчение запрета на ранее полностью запрещенном рынке или, напротив, ухудшает ее, предлагаю гипотетически сфокусировать этот вопрос на рынке такого наркотика, как курительный кокаин. Условимся, что этот наркотик серьезно вредит здоровью тех, кто его употребляет, и не применяется в медицине – иными словами, никто из нас не желает, чтобы кто-либо его употреблял.
Как известно, борьба с наркотиками не сделала крэк-кокаин недоступным, следовательно, не стоит сравнивать вариант его легализации исключительно с его полным уничтожением, так как эта цель недостижима. Нам также не следует рассматривать возможность легализации наркотика каким-либо нерегулируемым способом, например посредством разрешения его продажи в школах. Словом, наш анализ не предполагает выбора между черным и белым.
Мы должны оценить и взвесить разные компромиссы. Легализация рынка крэк-кокаина, даже в случае его строжайшего регулирования, скорее всего, приведет к увеличению числа наркоманов. Это, конечно же, очень плохо. Зато такая мера вполне может способствовать сокращению количества преступлений, причем не только из-за того, что хранение и, возможно, продажа кокаина больше не будут считаться противозаконными, но и за счет преступлений, совершаемых потому, что люди вынуждены вращаться в криминальных кругах ради получения наркотика, а также преступлений, неразрывно связанных с владением товаром, который принимает огромные потоки наличности, контролируемые преступным путем. Если бы рост числа наркозависимых был огромным, а снижение уровня преступности совсем небольшим, многие из нас без дальнейших рассуждений согласились бы с тем, что легализация только ухудшит ситуацию. Но если число наркоманов вырастет совсем незначительно, а уровень преступности резко снизится, я, например, буду голосовать обеими руками за легализацию. Впрочем, даже если нам удастся договориться о том, как оценивать результаты эксперимента по легализации курительного кокаина, мы можем так и не прийти к согласию по поводу желательности подобных экспериментов и даже их этичности. Тут все будет зависеть от наших убеждений относительно наиболее вероятного исхода такого эксперимента, а они, надо признать, могут весьма существенно различаться.
