Паллиативная медицина, основываясь на факторе времени жизни, становится адекватной не только по отношению к неизлечимым больным, но также и к пожилым людям, ибо старость является процессом, который сложно затормозить, а лечение ее не дает реальных гарантий успеха.
Радикальная медицина ставит своей задачей во что бы то ни стало вылечить больного или максимально продлить его жизнь. Смерть воспринимается как абсолютный враг. Жизнь – единственная и самая большая ценность. Соответственно этой установке знание болезни и умение ее лечить является высшей целью радикальной медицины. Профилактика заболеваний становится гарантией успеха в борьбе с ними. Конфиденциальность в лечении гарантируется законом. Тайна диагноза является неукоснительным принципом, который может быть применим и к самим пациентам. Стереотип культуры обслуживания пациента всегда должен следовать принципу оптимизма, который регламентируется медицинской деонтологией. Больного учат, как ему жить, как себя вести. Вся ответственность за болезнь ложится на врача и медицинский персонал. Крайние ситуации суицида или отказа от помощи и лечения трактуются не как решение самого пациента, а как недосмотр врача.
Отношения в радикальной медицине строятся по принципам командной системы. Первое лицо, за все отвечающее, – главный врач. За ним – начмед, заведующий отделением, лечащий врач, сестра, санитарка, и, наконец, сам больной. Процесс лечения строго регламентирован многочисленными приказами, руководствами, методическими письмами, что гарантирует соблюдение единого подхода к лечению.
Принцип радикальной медицины «вылечи во что бы то ни стало» содержит в самом себе крайне уязвимую позицию. Приходится признать, что когда-нибудь физическая жизнь человека приходит к концу, и это закономерность, принадлежащая самой жизни. Рассмотрение смерти как абсолютно негативного явления неправомерно. Смерть так же естественна, как и рождение, и является неизбежным атрибутом жизни.
Простейший вопрос, заданный уходящему человеку: «Самое ли страшное – Ваша смерть?» открывает целую сокровищницу иного смысла, который перечеркивает прямолинейную простоту ценностной шкалы радикальной медицины. «Страшнее моей смерти – смерть детей», «Потеря честного имени», «Утрата веры, любви», «Бессмысленность». Бессмысленность, бесцельность жизни страшнее смерти.
Установка ответственности врача за болезнь пациента выросла из авторитарной системы общества, где народ был ребенком на попечении гениального лидера-отца. Во всех государственных структурах повторялась эта модель взаимоотношений, но в медицине она выглядит крайне драматично. Беспомощность пациента, целиком полагающегося на медиков, блокирует его собственные установки на здоровье. При бесперспективности лечения вину ощущают, прежде всего, врач и медсестра.
Принципы паллиативной медицины уже давно используются в разных областях человеческой жизнедеятельности. Само понятие «паллиатив» означает косвенное решение вопроса, когда прямое оказывается недоступным. Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока есть хоть малейшая надежда на выздоровление. Паллиативная медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства исчерпаны, эффекта нет и перед больным возникает перспектива смерти.
Основополагающим принципом паллиативной медицины является признание естественности смерти. Второй постулат паллиативной медицины довольно трудно усваивается медиками, воспитанными в традициях радикальной медицины. Звучит он так: процесс родов наиболее благоприятен для ребенка и матери, если он протекает естественно, соответственно биологическим ритмам обоих, когда в него не вмешиваются извне. Точно такое же отношение переносится в паллиативной медицине и на процесс человеческого умирания. Если запущена программа смерти, то недопустимо тормозить умирание или стимулировать, ускорять его . Именно здесь важна забота врача о душе пациента, которая предполагает помощь больному в том, чтобы выстоять перед лицом фатально неизбежных страданий. Речь идет о формировании способности принять и вынести страдания. Забота о пациенте осуществляется комплексно, с точки зрения четырех аспектов помощи: медицинской, психологической, социальной и духовной. Создание качества жизни должно помочь больному «созреть» для смерти, проходя различные стадии психических переживаний. Вплоть до стадии принятия судьбы.
Если больной хочет знать правду, мы обязаны ее сообщить, не сломав при этом его психику. Служение, прежде всего, самому больному, а не тем, кого он не уполномочивал быть своим представителем, должно быть приоритетным во всех спорных вопросах.
Самым большим испытанием для пациента является его страх перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Одним из способов его развенчания служит прием конкретизации страха: что именно страшит в смерти и почему? Обычно это философские вещи: безвозвратно утекающее время и бесследное исчезновение себя в пространстве. Однако даже атеистический тупик порождает альтернативу выхода.
Одним из аспектов времени является возможность переживать его не как череду сменяющих друг друга событий, но как внутреннее состояние, мгновение, связанное лишь с настоящим. Ни прошлого, ни будущего, ни сравнений, ни необходимости выбора – лишь реальность чувств человека, осознающего и отражающего мир. И тогда, как говорили эпикурейцы, боятся смерти бессмысленно, так как, пока ты есть, смерти нет, когда приходит смерть, нет тебя.
Принцип гуманности в своей терапевтической позиции обязывает исходить из того, во что верит больной. Не навязывание своих представлений, убеждений, верований, а уважение к свободе каждого человека быть таким, каков он есть. Как бы ни хотелось пациенту переложить ответственность за прожитую жизнь на кого-то другого, а ответственность за болезнь взвалить на врачей, ему приходится считаться с позицией паллиативной медицины, которая предлагает ему, даже если и не рассматривать вопрос о личном участии в своей судьбе, то, во всяком случае, взять ответственность за свою жизнь на себя.
Медикаментозный, активный, агрессивный подход к ведению больных, принятый в радикальной медицине, уступает иной тенденции. Исходить в решениях из природы. Отдавать после купирования боли приоритет духовным вопросам. Попытаться обеспечить максимальную сохранность пациента до самого его конца с возможно более полным удовлетворением его потребностей. Содействовать росту его души, исходя из вечности его существования. Обретение духовных ценностей придает осмысленность даже преждевременной смерти.
Современной организационной формой проведения паллиативного лечения являются хосписы, специализированные отделения или центры для лечения больных СПИДом, геронтологические отделения в многопрофильных или психиатрических больницах. Хосписная служба обычно ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам и близким. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными, обезболивание, оказание психологической поддержки им и их семьям. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осуществляющую патронаж больных. Работу по уходу на дому проводят специально подготовленные медицинские сестры. Психологическая поддержка больных осуществляется психологом и социальным работником.
Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. Врач должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью представления такой информации самому больному. Желательно, чтобы больной и его родственники владели этой информацией приблизительно на одинаковом уровне. Это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов, психологических ресурсов семейной структуры, содействию психологической переработке работы скорби у самого больного и членов его семьи. Э. Кюблер-Росс считает, что психологические реакции родственников больных в таких ситуациях приблизительно такие же, как и у самих больных.
Динамика психологических реакций умирающих
Все психологические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти, можно подразделить на ряд этапов. В качестве самой первой психологической реакции на известие о близкой смерти некоторые авторы выделяют фазу шока. Сознание больного наполняется картиной неотвратимой гибели, и психическую боль этой стадии трудно определить в словах. Больные говорят, что после известия о скорой смерти «все оборвалось», «сердце остановилось, я заледенел», «ударило, как обухом по голове» и т. д. Нередко сверхсильный стресс вызывает реактивный психоз со ступором, реже с возбуждением. Не каждый пациент может справиться с этим страшным событием. Переживание паники дезорганизует психику, гипертрофирует восприятие, нарушает оценочные аспекты сознания. Умирающий зовет на помощь, требует срочно что-нибудь сделать, чтобы удержать жизнь, мечется, рыдает, проклинает…
